Dementiat

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Auli Verkkoniemi

Dementia on laaja-alainen oireyhtymä, johon määritelmän (Amerikan psykiatrien yhdistyksen DSM-IV) mukaisesti kuuluu muistihäiriön lisäksi heikentymistä ainakin yhdellä seuraavista älyllisen toimintakyvyn alueista: tahdonalaisten liikkeiden ja liikesarjojen suorittamisessa halvausoireiden puuttuessa, kielellisissä toiminnoissa, esineiden tai asioiden tunnistamisessa tai toiminnanohjauksessa. Määritelmän mukaisesti kognitiivisten oireiden on oltava siinä määrin merkittäviä, että ne heikentävät potilaan ammatillisia tai sosiaalisia kykyjä ja kognitiivinen toiminta on heikentynyt aikaisempaan, parempaan suorituskykyyn nähden.

Lääkehoitojen kehittyessä kaikilla terveydenhuollon tasoilla on yhä tärkeämpää tunnistaa muistihäiriöpotilaat jo ennen kuin potilaan älyllisen toimintakyvyn heikentyminen on edennyt dementiatasolle. Tutkimuksen alkuvaiheessa työvälineinä käytetään potilaan ja hänen omaisensa haastattelua, kliinistä tutkimusta muistin seulontatesteineen (Mini Mental Status -tutkimus ja/tai CERAD) ja laboratoriotutkimuksia.

Hoidettavat dementiaa aiheuttavat sairaudet

Sisätautiset dementiaa aiheuttavat sairaudet

Nykyisen hoitokäytännön mukaisesti etenevät dementoivat sairaudet pyritään tunnistamaan varhaisessa vaiheessa, kun heikentyminen on vielä lieväasteista, eikä täytä dementian kriteereitä.

Dementian taustalla on jokin sisätautinen tai neurologinen sairaus, jonka tunnistamiseen ja hoitoon potilaan tutkiminen tähtää. Erotusdiagnostisesti on huomioitava psykiatriset sairaudet ja sekä lääkkeiden että päihteiden käyttö. Sairaudet, jotka dementiaa aiheuttavat voivat olla hoidettavia, pysyviä tai eteneviä. Hoidettavat sisätautiset sairaudet tulisi tunnistaa mahdollisimman nopeasti jo perusterveydenhuollossa. Tällaisia sairauksia ovat aineenvaihdunnalliset sairaudet kuten hypotyreoosi, hyper- tai hypoparatyreoosi, sekä maksan- ja munuaisten vajaatoiminta, vitamiinien puutostilat esim. B-ryhmän vitamiinien puutokset (erityisesti B1- ja B12-vitamiini), elektrolyyttihäiriöt ja infektiot. Aineenvaihdunta- ja infektiosairaudet voidaan usein löytää laboratoriotutkimusten avulla (taulukko 1). Katso myös Geriatrian osio, Dementiat.

Taulukko 1: Muistihäiriö- tai dementiaepäilyn vuoksi tehtäviä laboratoriotutkimuksia.

Ensisijaiset tutkimukset:

  • PVKT
  • S-Krea
  • S-Na
  • S-K
  • S-Ca-ion
  • S-TSH
  • fB-Gluc
  • S-ALAT
  • S-B12-vitamiini ja folaatti
  • S-GT

Lisäksi tarpeen mukaan:

  • S-CRP
  • S-Borrelia-va
  • S-HIV-va
  • S-TPHA (kuppa)
  • PLV
  • S-Urea
  • Raskasmetallit
  • Huume- ja lääkeseulonta virtsasta
  • Alkoholismitutkimukset
  • EKG
  • Thorax-rtg

Neurologiset dementiaa aiheuttavat sairaudet

Neurologisista sairauksista hoidettavia dementiaa aiheuttavia sairauksia ovat normaalipaineinen hydrokefalia (NPH), hyvänlaatuiset aivokasvaimet sekä subduraalihematooma, jotka paljastuvat aivojen kuvantamistutkimuksissa (aivojen CT tai MRI). Dementiaa voivat aiheuttavat myös keskushermostoinfektiot esimerkiksi neuroborrelioosi, neurolues, keskushermostotuberkuloosi ja herpesenkefaliitti, joiden toteaminen edellyttää likvornäytteiden ottamista. Näiden sairauksien varhain aloitettu hoito on parantava. Keskushermoston infektioita hoidettaessa tulee huomioida myös HIV-infektion mahdollisuus.

Psykiatriset dementiaa aiheuttavat sairaudet

Psykiatriset sairaudet ovat erotusdiagnostisesti merkittäviä. Vaikea-asteinen masennus, ahdistuneisuus ja psykoosi voivat aiheuttaa jopa dementiatasoisia, tilapäisiä älyllisen toimintakyvyn häiriöitä. Toisaalta masennusta ja ahdistuneisuutta esiintyy dementiaa aiheuttaviin eteneviin aivosairauksiin liittyen.

Depressiivinen potilas tuo usein muistihäiriötä korostetusti esiin ja hän saattaa luetella pitkän listan asioita, joita "ei muista". Depression aiheuttamasta dementiatasoisesta muistihäiriöstä käytetään vanhaa nimitystä pseudodementia. Aivojen MRI säilyy normaalina. Aivojen SPECT tai PET saattavat olla poikkeavia, mutta muutokset poikkeavat Alzheimerin taudin muutoksista. Ylirasittuneisuus ja mania ovat yhteydessä lievempiin muistihäiriöihin.

Lääkkeet, päihteet, alkoholi ja työperäiset hermostomyrkyt muistihäiriön taustalla

Potilaan käyttämään lääkitykseen tulisi kiinnittää huomiota, koska varsinkin antikolinergisesti vaikuttavat lääkkeet voivat aiheuttaa muistihäiriöitä. Nykyisin niitä käytetään enää harvoin Parkinsonin taudin hoitoon, mutta myös useilla sisätautisairauksiin käytettävillä lääkkeillä (esimerkiksi digoksiini, furosemidi, prednisoloni, anti-histamiinit) on antikolinergisiä vaikutuksia. Bentsodiatsepiinit voivat aiheuttaa merkittäviä muistihäiriöitä jopa terapeuttisilla annoksilla. Useimmiten muistin heikentyminen liittyy kuitenkin bentsodiatsepiinien liikakäyttöön. Lääkkeiden aiheuttamat muistihäiriöt väistyvät, kun lääkkeen käyttö lopetetaan.

Varsinkin nuorilla ja keski-ikäisillä potilailla muistihäiriöiden syynä voi olla runsas alkoholin tai huumeiden käyttö, mutta diagnoosin teko saattaa vaikeutua anamneesin epäluotettavuuden takia. Alkoholidementia on yleinen oireyhtymä. Kliinisessä tutkimuksessa potilailla todetaan usein muistihäiriöiden lisäksi ataksiaa, intentiovapinaa, tasapaino- ja kävelyvaikeuksia polyneuropatiaan tai pikkuaivoatrofiaan liittyen. Varsinainen alkoholidementia aiheuttaa otsalohkon vaurioon sopivan kliinisen oireiston, johon liittyy persoonallisuuden häiriöitä muistihäiriöiden lisäksi. Neuropsykologisessa tutkimuksessa todetaan konfabulaatiota eli potilas peittää muistihäiriötä "keksimällä omia tarinoitaan". Kognitiivinen tasonlasku on ainakin osittain korjaantuvaa, jos potilas kykenee lopettamaan alkoholin käytön. Diagnoosin varmistamiseksi on hyödyllistä tutkia laboratorioarvot, jotka mahdollisesti tukevat kliinistä epäilyä (GT, ASAT, ALAT, MCV, DST). Useita vuosia tai kymmeniä vuosia runsaasti alkoholia käyttäneen henkilön aivojen MRI kuvauksessa nähdään yleisen aivoatrofian lisäksi pikkuaivoatrofiaa. Usein MRI:ssä näkyy myös hippokampusatrofiaa, mutta atrofia ei ole ohimolohkoihin tai hippokampuksiin painottuva, vaan suhteessa muuhun yleiseen atrofiaan. Wernicken oireyhtymän riski on alkoholistilla moninkertainen muihin potilaisiin nähden, minkä vuoksi heille tulisi antaa tiamiinia (B1-vitamiini) ensiapukäyntien tai sairaalahoidon yhteydessä aina ennen mahdollista glukoosin antoa.

Muistihäiriöisen potilaan anamneesin oton yhteydessä on myös tärkeätä kiinnittää huomiota työ- ja ammattihistoriaan. Pitkäaikainen, vuosia kestänyt, jatkuva altistuminen työssä erilaisille teollisuusliuottimille esimerkiksi painoalalla, maalausalalla, hitsaustyössä tai rakennusalalla voi johtaa toksiseen enkefalopatiaan. Myös raskasmetallialtistus työssä voi johtaa toksiseen enkefalopatiaan. Tällöin on kyse työperäisestä ammattitaudista. Potilaan työterveyshuolto ja työsuojeluviranomaiset arvioivat työperäisen altistumisen vaikeusasteen ja toksisen enkefalopatian työlääketieteellinen ja neuropsykiatrinen diagnostiikka on keskitetty Työterveyslaitokselle.

Pysyvä, etenemätön dementia

Hoitamaton herpesenkefaliitti voi aiheuttaa pysyvän jälkitilan ja siihen liittyvän dementian. Pysyvää, etenemätöntä dementiaa aiheuttavat myös laajat aivotraumat, hypoksis-iskeeminen enkefalopatia (esim. sydämenpysähdyksen jälkitila) ja aivoverenvuotojen jälkitilat.

Ensisijaisesti dementiaa aiheuttavia degeneratiivisia aivosairauksia

Ensisijaisesti dementiaa aiheuttavia eteneviä aivosairauksia ovat: Alzheimerin tauti, vaskulaarinen dementia, sekatyyppinen dementia, Lewyn kappale -dementia, frontotemporaaliset degeneraatiot, sekä harvinaiset Huntingtonin tauti, Hakolan tauti, progressiivinen supranukleaarinen paralyysi ja prionitaudit. Parkinsonin tautia ei voida luokitella ensisijaisesti dementiaa aiheuttavaksi sairaudeksi, koska tämän hetkisen käsityksen mukaan vain osa näistä potilaista dementoituu.

Alzheimerin tauti

Alzheimerin tauti (AT) on yleisin dementiaa aiheuttava etenevä aivosairaus. Taudin patogeneettiset mekanismit käynnistyvät vuosia jopa kymmeniä vuosia ennen kliinisten oireiden esiintuloa. Tärkein sairauteen liittyvä patologinen muutos on hermosolukato, joka alkaa ohimolohkojen sisempien keskiosien rakenteista entorinaaliselta kuorikerrokselta ja hippokampukselta, mutta etenee kauttaaltaan isoaivokuorelle. Hermosolukatoa edeltää synapsien määrän vähentymien. Aluksi hermosolukato on valikoiva. Merkittävin välittäjäaineen vaurio kohdistuu kolinergisiin ratayhteyksiin, jotka nousevat etuaivojen tyvialueelta Meynertin tumakkeesta isoaivokuorelle, hippokampukseen ja aivokuorelle hippokampukseen, talamukseen sekä aivojen limbisiin ja sitä ympäröiviin paralimbisiin rakenteisiin. Asetyylikoliinin määrä vähenee merkittävästi. Lievempää vähentymistä tapahtuu myös muissa aivojen välittäjäaineissa kuten serotoniinissa, noradrenaliinissa ja dopamiinissa.

Taulukko 2: Alzheimerin taudille altistavat/mahdollisesti altistavat tekijät.

  • Korkea ikä
  • Aivoverenkiertohäiriöt
  • Iäkkäänä naissukupuoli
  • Alhainen koulutustaso
  • Aikaisempi pitkittynyt depressio
  • Munasarjojen poistoleikkaus naisilla ilman korvaavaa estrogeenihoitoa
  • Toistuvat sekä tajuttomuuteen johtaneet pään traumat
  • Seerumin korkea kolesteroli ja korkea systolinen verenpainetaso keski-iässä
  • Positiivinen sukuanamneesi dementian suhteen
  • Downin syndrooma
  • ApoE:n alleeli e4

AT:n tärkeimmät neuropatologiset mikroskooppiset muutokset ovat hermosolujen ulkopuoliset seniilit plakit ja hermosolujen sisäiset neurofibrillivyyhdet. Beeta-amyloidipeptidiä on pääasiallisesti seniileissä plakeissa ja AT:hen liittyvässä amyloidiangiopatiassa myös verisuonten seinämässä. Joskus voidaan neurokirurgisen toimenpiteen kuten suntin laiton yhteydessä ottaa aivobiopsianäyte, mutta yleensä mahdollinen tai todennäköinen diagnoosi perustuu kliiniseen tutkimukseen. Neuropatologinen tutkimus varmentaa AT:n diagnoosin kuoleman jälkeen. Kun neuropatologisia ja kliinisiä löydöksiä on verrattu, on kliinisen diagnoosiin osuvuudeksi todettu noin 80-90 %.

Korkean elintason maissa vanhojen ihmisten suhteellinen osuus väestössä kasvaa. Dementian prevalenssi lisääntyy iän myötä ja noin 70 % dementiapotilaista sairastaa Alzheimerin tautia. AT:n prevalenssi yli 65-vuotiaiden ikäryhmässä on noin 5 %, mutta yli 85-vuotiaiden ikäryhmässä prevalenssi nousee 20-30 %:iin. Yhdysvalloissa arvioidaan olevan 4,5 miljoonaa AT:ia sairastavaa potilasta. Suomessa heitä arvioidaan tällä hetkellä olevan yli 80 000. Epidemiologisilla tutkimuksilla on selvitetty AT:lle altistavia riskitekijöitä ja toisaalta on tutkittu myös tekijöitä, jotka saattavat suojata AT:lta (taulukko 2 ja taulukko 3).

Taulukko 3: Tekijät, jotka mahdollisesti suojaavat Alzheimerin taudilta.

  • Korkea koulutustaso tai muuten älyllisesti aktiivinen elämäntapa
  • Postmenopausaalinen estrogeenihoito naisilla
  • Liikunnallisesti aktiivinen elämäntapa
  • Sosiaaliset suhteet ja harrastukset
  • Joidenkin tulehduskipulääkkeiden säännöllinen käyttö
  • Statiinien käyttö
  • Antioksidantit
  • Kalan syönti
  • ApoE:n alleeli e2
  • Eräät ravintoaineet

Sairauden alkamisiän perusteella on tehty luokittelu varhaisella (alle 65-vuotta) ja myöhäisellä iällä alkavaan tautityyppiin. Pieni osa varhaisella iällä alkavasta AT:sta periytyy autosomissa vallitsevasti. Näiden potilaiden osuus on muutama prosentti kaikista AT:ia sairastavista potilaista. Tällä hetkellä tunnetaan kolme geeniä, joiden mutaatiot ovat yhteydessä varhaisella iällä puhkeavaan, vallitsevasti periytyvään AT:iin. Nämä geeni sijaitsevat kromosomeissa 21 (APP-geeni), 14 (preseniliini-1-geeni) ja 1 (preseniliini-2-geeni). Geenimutaatioita tunnetaan tällä hetkellä toista sataa, niihin liittyvä AT on varhaisempaa alkamisikää lukuun ottamatta useimmiten kliinisiltä ja neuropatologisilta piirteiltään samankaltainen kuin sporadinen tauti. Eräisiin mutaatioihin liittyy kuitenkin ominaispiirteitä. APP-geenin mutaatio kodonissa 692 on yhteydessä oirekuvaan, jossa potilailla on sekä dementiaa että aivoverenvuotoja, mutta viereisen kodonin 693 mutaatio liittyy pelkästään aivoverenvuotoihin. Näitä mutaatioita ei ole ainakaan toistaiseksi löydetty Suomesta. Preseniliini-1 geenin pistemutaatiolle (E280A) on tyypillistä, että dementian lisäksi potilailla on päänsärkyä, toiseen pistemutaatioon (M146V) liittyy jo taudin varhaisvaiheessa esiin tulevaa myoklonusta. Alzheimerin taudin varianttiin liittyy varhaisen dementian lisäksi spastinen alaraajahalvaus ja neuropatologisesti todetaan klassisten muutosten lisäksi pumpulipalloplakkeja sekä kortikospinaalisten ratojen degeneraatio aivorungon ja selkäytimen alueella. Alzheimerin taudin variantti (varAD) on yhteydessä preseniliini-1 geenin exonin 9 genomiseen deleetiomutaatioon. Sekä preseniliini-1 geenin pistemutaatioon (M146V) liittyvä AT, että variantti AT on löydetty Suomessa.

Myöhäisellä iällä alkava AT on taudin yleisin muoto, jossa ei ole todettu vallitsevaa periytyvyyttä. Kuitenkin osalla potilaista on positiivinen sukuanamneesi. Tämä selittyy geneettisillä riskitekijöillä, jotka altistavat taudille, mutta eivät aina johda sairastumiseen. Näistä riskitekijöistä tunnetuin on apolipoproteiini E (apoE):n alleeli e4, jonka merkitys on useissa kansainvälissä tutkimuksissa todettu. Henkilöillä joilla on apoE genotyyppi e2/e4, e3/e4 tai e4/e4 on lisääntynyt riski sairastua AT:iin siten, että riski on suurin, jos perimässä on kaksi e4-alleelia. ApoE:n geneettinen variaatio ei selitä (myöhäisellä iällä alkavan) AT:n esiintymistä keskenään lähisukuisilla kaikissa suvuissa, minkä vuoksi myös muita geneettisiä tekijöitä (esimerkiksi alfa2-makroglobuliinia) on tutkittu mahdollisina riskitekijöinä.

Mini Mental State Examination (MMSE) ja CERAD testejä käytetään dementian seulonnassa ja potilaan seurannassa. Kliiniset oireet voidaan kognitiivisia- sekä toimintakykyä mittaavien asteikkojen (CDR-luokka, GDS/FAST) avulla jakaa taudin eri vaikeusasteisiin. Lievä kognitiivinen heikentyminen (mild cognitive impairment eli MCI) ei ole dementiatasoinen häiriö, mutta asianomainen itse, läheinen tai lääkäri havaitsevat potilaan muistin heukentymisen. MMSE on luokkaa 26-30 ja potilaalla on omaa ikäryhmäänsä heikompi suoriutuminen kognitiivisissa testeissä (1,5 SD). Oleellisinta on ikäryhmää heikompi episodinen muisti. Kaikki tähän ryhmään kuuluvat henkilöt eivät kuitenkaan sairastu AT:iin, mutta vuoden kuluttua sairastuneita on 10-15 % tutkituista ja viiden vuoden kuluttua potilaiden määrä nousee noin 50 %:iin.

AT:n varhaisessa vaiheessa MMSE pisteet ovat tasolla 30-24. Lieväasteisessa dementiassa ensioireena on lähimuistin heikkeneminen, minkä vuoksi tuoreet asiat unohtuvat nopeasti ja potilas hukkaa toistuvasti tavaroitaan. Lisäksi hänellä ilmenee lisääntyvää vaikeutta uusien asioiden oppimisessa ja ajantaju heikkenee. Jos potilas on edelleen työelämässä tulee nopeammin esiin monimutkaisten asioiden ymmärtämisvaikeus. Potilaalla voi olla myös kielellisiä vaikeuksia, kuten nimeämisvaikeutta tai sanojen löytämisen vaikeutta. Keskittymiskyky heikkenee, mikä käytännössä tulee esiin jo usein Mini Mental testissä, kun potilas ei kykene keskittymään annettuihin ohjeisiin. MMSE pisteet ovat luokkaa 26-18, CDR-luokka on tasoa 0,5-1 ja GDS-mittari on tasoa 3-4. Usein tulee esiin toiminnanohjauksen vaikeutta, vaikeutta ymmärtää monimutkaisia asioita ja alkavia tilan sekä suuntien hahmottamisvaikeuksia, jotka altistavat eksymiselle vieraassa ympäristössä. Älyllisen toimintakyvyn heikentyessä potilas voi muuttua sosiaalisesti vetäytyväksi sekä aloitekyvyttömäksi.

Keskivaikeassa AT:ssa hahmottamisvaikeus usein korostuu, minkä vuoksi potilas eksyy jo aivan tutussa paikassa esim. lähikauppaan mennessään. Taudin edetessä potilaan sairaudentunto heikkenee ja katoaa. Uni-valverytmin häiriöt ovat tavallisia. Potilas heräilee yöllä ja suorittaa erilaisia askareita, toisaalta hän saattaa nukahdella pitkin päivää tuolissa istuessaan. Keskivaikeassa vaiheessa näköharhat ovat tavallisia ja mikäli ne ovat potilaan kannalta ahdistavia, on aiheellista aloittaa antipsykoottinen lääkitys. Useilla potilailla esiintyy laihtumista, jonka syy-yhteys AT:iin on edelleen selvittämättä. MMSE on tasoa 22-10 (CDR 1-2, GDS 4-6).

Vaikea-asteisessa AT:ssa MMSE pisteet ovat luokkaa 12-0 (CDR 2-3, GDS 6-7). Potilas ei ole orientoitunut ajan ja paikan suhteen. Yksinkertaistenkaan muistia vaativien tehtävien suorittaminen ei onnistu ja potilas tarvitsee toisen henkilön apua sekä päivittäisissä että henkilökohtaisissa toiminnoissa. Potilaalla on huomattavia vaikeuksia tuottaa ja ymmärtää puhetta tai hän voi olla myös täysin afaattinen. Virtsa-ja ulosteinkontinenssi vaikeuttavat osaltaan kotona-asumista. Potilaalla saattaa esiintyä myokloniaa, epileptisiä kohtauksia ja ekstrapyramidaalisia oireita, joita ei yleensä tavata sairauden alkuvaiheissa. Primitiiviheijasteet kuten tarttumisheijaste ja imemisheijaste saattavat tulla esiin.

Diagnoosi perustuu taudille ominaiseen kliiniseen kuvaan. Kliininen kuva ja seulontatutkimukset (MMSE, CERAD) eivät riitä selvittämään muistihäiriön etiologiaa nuorilla- tai vanhemmillakaan potilailla, joilla on korkea älyllinen perustaso. Heidän tutkimiseen tarvitaan kattavia neuropsykologisia testejä.

Tyypilliset neuroradiologiset löydökset tukevat diagnoosia. Laaja-alainen hermosolujen tuhoutumien johtaa aivoatrofiaan, mikä ilmenee aivojen tilavuuden pienenemisenä ja aivokammioiden tilavuuden kasvuna. Nämä myöhäiset muutokset nähdään aivojen tietokonetomografiassa/TT, mutta varhaisdiagnostiikassa käytetään herkempiä neuroradiologisia arviointimenetelmiä. Aivojen MRI kuvauksessa todetaan atrofiaa hippokampusten ja entorinaalisen kuorikerroksen alueella. Taudin varhaisdiagnostiikassa voidaan MRI kuvauksen lisäksi käyttää apuna myös aivoselkäydinnesteen biologisia merkkiaineita. Selkäydinnesteen tau-proteiinin pitoisuus nousee ja A42-pitoisuus laskee.

Parantavaa hoitoa AT:hen ei vielä ole. Sairauden aiheuttamaa kognitiivista ja toimintakyvyn heikentymistä voidaan kuitenkin hidastaa, sekä käyttäytymishäiriöiden esiintyvyyttä vähentää nykyisillä lääkkeillä, joilla korjataan AT:n aiheuttamaa puutosta aivojen asetyylikoliinipitoisuudessa. Lievää tai keskivaikeaa AT:ia hoidetaan asetyylikoliiniesteraasin estäjällä (donepetsiili, rivastigmiini, galantamiini). Käytännössä kolinesteraasinestäjä lääkityksestä saadaan usein hyötyä myös taudin vaikeassa vaiheessa, kun tavoitteena on potilaan käytösoireiden hoitaminen. Näiden lääkkeiden pääasiallinen vaikutusmekanismi on korjata asetyylikoliinin vajetta aivoissa estämällä asetyylikoliinia hajottavan entsyymin asetyylikoliiniesteraasin toimintaa. Glutamaattivälitteinen välittäjäainejärjestelmä on myös häiriintynyt AT:ssa. Siksi hoidossa on käytössä NMDA-reseptoriagonisti memantiini, joka vaikuttaa estämällä patologisesti kohonneen glutamaattipitoisuuden vaikutuksia glutamatergiseen hermovälitykseen. Memantiinin virallinen käyttöaihe on keskivaikea tai vaikea AT, mutta sillä voidaan hoitaa potilasta, jolla on lieväasteinen AT, esim. silloin kun kolinesteraasinestäjä ei potilaalle sovi. Memantiinia voidaan käyttää yksinään tai yhdistelmähoitona kolinesteraasin estäjän kanssa. Suomessa käytetään virallisten AT-lääkkeiden lisäksi vain vähän liitännäishoitoja, koska tieteellinen näyttö niiden tehosta on vähäinen. Liitännäishoitoina voidaan käyttää E-vitamiinia tai tulehduskipulääkkeitä. Jatkuva tulehduskipulääkkeiden käyttö on ongelmallista niiden aiheuttamien sivuvaikutusten vuoksi. E-vitamiinin mahdollisesta terapeuttisesta annoksesta ei ole luotettavaa tietoa. Toistaiseksi käytetyt annokset ovat olleet varsin suuria (800-2 000 IU/vrk) ylittäen moninkertaisesti ravinnosta saatavan vitamiinin määrän. Naisten postmenopausaalisella estrogeenihoidolla saattaa olla AT:lta ennaltaehkäisevä merkitys, mutta AT:ia jo sairastavat naiset eivät enää hyödy estrogeenista. Testosteronin mahdollisia ennaltaehkäiseviä vaikutuksia tutkitaan. Oireenmukaisella lääkehoidolla lievitetään potilaan oireita, kun lääkkeettömät hoidot ja Alzheimerin taudin lääkkeet eivät auta riittävästi esim. levottomuuteen, ahdistuneisuuteen tai harhoihin. Masennukseen ja ahdistukseen käytetään ensisijaisesti serotoniiniselektiivisiä lääkkeitä. Ahdistuneisuuteen voidaan harkita myös lyhytaikaisesti lyhytaikaisesti pientä annosta keskipitkävaikutteista bentsodiatsepiinilääkitystä. Harhaluuloja, voimakasta levottomuutta ja psykoosia hoidetaan toisen polven psykoosilääkkeillä (risperdoni, ketiapiini), silloin kun AT-lääkkeet eivät riitä pitämään vaikeita käytösoireita kurissa ja potilaalle tai hänen läheisilleen aiheutuu potilaan käytösoireista vaaraa. Vanhoista neurolepteistä voidaan käyttää haloperidolia dementiaan liittyvän vaikean aggressiivisuuden hoidossaa. Potilaan kokonaisvaltaiseen hoitoon kuuluu myös omaishoitajan jaksamisesta huolehtiminen.

Vaskulaarinen dementia

Vaskulaarinen dementia on yleiskäsite ryhmälle erilaisia dementoivia oireyhtymiä, joiden taustalla on aivoverenkiertohäiriöitä, jotka kuvantamistutkimukissa ilmenevät aivoinfarkteina tai iskeemisinä muutoksina. Vaskulaarista dementiaa esiintyy sekä erillisenä sairautena että yhdistyneenä muihin eteneviin dementoiviin aivosairauksiin yleisemmin Alzheimerin tautiin, jolloin on kyseessä ns. sekamuotoinen dementia. Sekamuotoinen dementia on tavallinen iäkkäillä potilailla. Alzheimerin taudin ja vaskulaaristen muutosten välinen yhteys on etiologialtaan edelleen kiistanalainen, mutta AT:iin liittyy amyloidiangiopatiaa, joka saattaa aiheuttaa ainakin osan vaskulaarisista muutoksista. Toisen hypoteesin perusteella vaskulaarisiin sairauksiin liittyvä krooninen iskemia altistaa amyloidin muodostumiselle.

Kliinisin perustein puhtaassa vaskulaarisessa dementiassa voi esiintyä kortikaalisia tai subkortikaalisia aivoinfarkteja, tai valkean aivoaineen muutoksia. Samalla potilaalla voi olla erilaisia vaskulaarisia löydöksiä.

Vaskulaariselle dementialle altistavat mm. diabetes, hypertensio, tupakointi, sepelvaltimotauti, sydämen rytmihäiriöt (erityisesti flimmeri), sydämen läppäviat, korkea kolesteroli, karotis-ahtauma ja harvinaiset perinnölliset syyt (mitokondriotaudit, CADASIL, Nasu-Hakolan tauti).

Dementia voi syntyä jo yhden aivoinfarktin pohjalta, jos infarkti sijaitsee muistitoimintojen kannalta tärkeillä aivoalueilla eli kyseessä on kriittisen alueen infarkti esim. hippokampuksessa, talamuksessa tai nucleus caudatuksessa. Vaskulaaristen muutosten aiheuttama dementia on oirekuvaltaan ja etenemistavaltaan erilainen kuin esim. Alzheimerin tauti. Vaskulaarisessa dementiassa vaurio paikantuu etuotsalohkoon, minkä vuoksi kognitiiviset oireet painottuvat toiminnanohjaukseen (suunnitelmallisuus, päätöksenteko, sekä päättely-ja arvostelukyky) enemmän kuin muistihäiriöihin. Sairaus etenee usein, mutta ei aina portaittaisesti. Pahenemisvaiheiden välillä saattaa olla pitkiä ajanjaksoja, jolloin sairaus ei etene. Subkortikaalinen vaskulaarinen dementia voi edetä myös salakavalan tasaisesti ilman kliinisesti havaittavia pahenemisvaiheita. Potilaan oma sairaudentunto säilyy pitkään. Subkortikaalisessa vaskulaarisessa dementiassa puhe voi muuttua dysartriseksi (puhe- ja ääntämishäiriö) ja kehittyä nielemisvaikeus, kävelyssä voi tulla esiin apraksiaa tai ataksiaa ja potilaalla voi olla pelkkiä motorisia tai sensorisia hemipareesioireita. Alzheimerin tautiin suunnitellut seulontatestit eivät kellotaulutestiä lukuun ottamatta ole luotettavia vaskulaarisen dementia seulonnassa, vaikka niitä parempien testien puuttuessa joudutaan käyttämään.

Kokonaisennusteen kannalta on tärkeää sekä sairauteen johtaneiden riskitekijöiden hoito että varsinainen lääkehoito. Hoitona käytetään tavallisimmin asetyylisalisyylihappoa (100-250 mg/vrk), vaikka tiedot sen tehosta dementian hoidossa ovat puutteellisia. Viimeaikaiset tutkimukset osoittavat, että kolinesteraasi estäjillä on tehoa myös vaskulaarisen dementian hoidossa.

Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL) on harvinainen vallitsevasti periytyvä aivoinfarkteihin ja dementiaan johtava valtimosairaus. Noin kolmasosalla potilaista esiintyy aurallista migreeniä noin 30-vuoden iässä ja joka viidennellä on mielialamuutoksia erityisesti depressiota. Sen sijaan lähes kaikille potilaille tulee eriasteisia aivoinfarkteja noin 45-vuoden iästä lähtien (28-65 ikävuoden välillä). Kognitiivinen tasonlasku tulee esiin 40-70 ikävuoden välillä ja yli 65-vuotiaista potilaista 80 % on dementoitunut. CADASIL liittyy kromosomin 19 Notch3-geenin mutaatioon. Suomessa arvioidaan olevan tällä hetkellä noin 100 potilasta. Ainakaan toistaiseksi tähän sairauteen ei ole tehokasta lääkehoitoa. Antikoagulanttihoitoa ei suositella mahdollisten vuotokomplikaatioiden takia, mutta asetyylisalisyylihappoa joko yksinään tai yhdistettynä dipyridamoli valmisteeseen käytetään toistuvien aivoinfarktien ehkäisemiseksi.

Lewyn kappale -dementia

Lewyn kappale -dementia tulee esiin yleensä 50-80 vuoden iässä ja se on miehillä yleisempi kuin naisilla. Kliinisten kriteerien perusteella voidaan todeta todennäköinen tai mahdollinen Lewyn kappale-dementia. Varma diagnoosi voidaan tehdä vain kuoleman jälkeisen neuropatologisen tutkimuksen avulla, jolloin histologisessa näytteessä nähdään ubikitiini- tai alfasynukleeiini-vasta-ainevärjäyksillä ulkonäöltään toisistaan poikkeavia Lewyn kappaleita aivorungon ja isoaivokuoren alueella.

Mahdollinen Lewyn kappale -dementia voidaan kliinisesti todeta, jos dementian lisäksi potilaalla on vaihtelua kognitiivisessa suorituskyvyssä sekä tarkkaavaisuudessa ja vireystilassa, tai potilaalla on näköharhoja tai potilaalla on parkinsonistisia oireita. Potilaalla on todennäköinen Lewyn kappale -dementia, jos dementia lisäksi ainakin kaksi edellä mainituista kliinisistä piirteistä tulee esiin. Diagnoosia tukevia piirteitä ovat äkilliset, toistuvat kaatumiset, pyörtymiset, ohimenevät tajuttomuuskohtaukset, herkkyys neurolepteille, systemaattiset harhaluulot tai muut kuin näköhallusinaatiot.

Lewyn kappale -dementiaa hoidetaan kolinesteraasi-estäjillä. Koska sairauteen liittyy harhoja ja harhaluuloja saattaa potilas tarvita myös antipsykoottisia lääkkeitä, mutta tällöin olisi ehdottomasti käytettävä toisen polven psykoosilääkkeitä (risperidoni, ketiapiini) aloittaen lääkitys varovasti pienillä annoksilla. Mikäli on tarvetta hoitaa potilaan parkinsonistisia oireita, tulisi käyttää pieniä annoksia levodopaa (noin 100-300 mg/päivä), koska suuremmat annokset voivat aiheuttaa näillä potilailla harhojen lisääntymistä.

Frontotemporaaliset degeneraatiot

Frontotemporaalisten sairauksien luokittelu on vaihdellut ja on edelleen ristiriitainen kliinisten, neuropatologisten ja molekyyligeneettisten löydösten suhteen. Yhteinen piirre on hermosolukadon paikantuminen otsalohkon alueelle taudin alkuvaiheessa ja myöhäisemmässä vaiheessa ohimolohkojen alueelle, sekä suhteellisen varhainen sairastumisikä (noin 40-65 vuotta). Tämän hetkisen kliinisenluokituksen mukaan frontotemporaaliset degeneraatiot jaetaan frontotemporaaliseen dementiaan, semanttiseen dementiaan, sekä etenevään sujumattomaan afasiaan. Tässä yhteydessä keskitytään ainoastaan frontotemporaaliseen dementiaan.

Frontotemporaalinen dementia

Frontotemporaalisessa dementiassa estottomuus, arvostelukyvyn puute ja persoonallisuuden sekä käyttäytymisen muuttuminen ovat merkittävämpiä kuin muistihäiriöt. Riippumatta potilaan aikaisemmasta persoonallisuudesta potilas ei kykene harkitsemaan tekojensa seurauksia vaan toimiin äkillisesti ulkoisten ärsykeimpulssiensa mukaisesti. Hän saattaa esim. syödä vieressä istuvan henkilön lautaselta tai lähestyä seksuaalisesti täysin vierasta ihmistä tai hän saattaa tehdä runsaasti harkitsemattomia ostoksia velkaantumisesta huolimatta. Tunnetilassa saattaa esiintyä nopeaa vaihtelua. Sairauden edetessä otsalohkon takaosiin todetaan puheentuoton asteittaista heikkenemistä ja usein jopa täydellistä puhekyvyn häviämistä. Keskittymiskyky heikkenee nopeasti. Potilaat saattavat taudin lievässä ja keskivaikeassa vaiheessa olla motorisesti yliaktiivisia, vaeltelevia, eivätkä he kykene olemaan hetkeäkään paikallaan. Sairauden edetessä vaikea-asteiseksi kehittyy Parkinsonin taudin kaltaisia oireita kuten bradykinesiaa sekä rigiditeetiä. Osa frontotemporaalisesta dementiasta periytyy autosomissa vallitsevasti suvuissa, joissa frontotemporaalinen dementia yhdistyy parkinsonismiin. Tällöin sairaus saattaa liittyä tau-geenin mutaatioon kromosomissa 17. Frontotemporaalinen dementia, jossa potilaalla tai hänen lähisukulaisillaan on ALS- tautia, liittyy kromosomiin 9 (9p13.2-21.3). Ainakin kahdessa suvussa, joissa frontotemporaalista dementiaa sairastavilla potilailla on todettu lisäksi luuston Pagetin tauti ja inkluusiokappalemyosiitti, on löytynyt kromosomin 9 (9q21.1-p12) VCP-geenin mutaatio.

Frontotemporaalidementian kliiniset oireet liitetään Pickin tautiin, mutta vain pieni osa näistä tapauksista osoittautuu myöhemmin neuropatologisesti varsinaiseksi Pickin taudiksi. Pickin taudin histologisiin löydöksiin kuuluvat aivokuoren turvonneet neuronit, joiden sisällä on Pickin kappaleita, lisäksi todetaan spongiformisia muutoksia ja glioosia.

Otsalohkojen atrofia voidaan sairauden myöhäisemmässä vaiheessa todeta aivojen MRI-kuvauksessa, mutta taudin varhaisemmassa vaiheessa SPECT-tutkimus on herkempi. EEG säilyy normaalina. Parantavaa tai sairautta hidastavaa hoitoa ei ole. Kolinesteraasiestäjiä usein kokeillaan, mutta ne eivät yleensä tehoa toivotulla tavalla. Käyttäytymishäiriöitä ja potilaan levottomuutta voidaan lievittää toisen polven psykoosilääkeillä ja bentsodiatsepiineilla sekä serotoniiniselektiivisillä lääkkeillä.

Nasu-Hakolan tauti

Nasu-Hakolan tauti (polycystic lipomembranous osteodysplasia with sclerosing leukoencephalopathy = PLOSL) on autosomissa resessiivisesti periytyvä sairaus, joka aiheuttaa ranteiden ja nilkkojen luustoon kystamaisia onteloita sekä varhaisella iällä alkavan dementian. Kognitiiviset häiriöt painottuvat frontaalisesti, minkä vuoksi oireissa korostuu estottomuus, potilaille kehittyy keskimäärin 33-vuoden iässä persoonallisuushäiriöitä, arvostelukyky heikkenee ja poikkeavan käyttäytymisen vuoksi potilaat saattavat ajautua sosiaalisiin ja taloudellisiin ongelmiin. Luukystat aiheuttavat paikallista kipua sekä arkuutta jo 20 vuoden iässä ja voivat altistaa patologisille murtumille. Sairaus johtaa kuolemaan noin 10-20 vuotta sairastumisen jälkeen. Aivojen MRI kuvassa todetaan aivoatrofiaa, jota saattaa olla myös pikkuaivojen alueella. Basaaliganglio-alueella todetaan kalkkia. T2-painotteisissa MRI-kuvissa voidaan yleensä todeta myös valkean aineen muutoksia. Sairauteen liittyvä geenimutaatio sijaitsee kromosomissa 19q13.1 TYROBP-geenissä (aikaisemmin käytetty nimitystä DAP12-geeni). Suurin osa potilaista on löydetty Suomesta tai Japanista. Suomalaisissa suvuissa on todettu kyseisen geenin genominen deleetiomutaatio.

Huntingtonin tauti

Huntingtonin tauti on autosomissa vallitsevasti periytyvä dementoiva sairaus, jonka varhaisoireisiin kuuluvat persoonallisuuden muutos ja heikentynyt sosiaalinen sietokyky. Potilaalla saattaa esiintyä äkillisiä raivokohtauksia, epäsosiaalista käytöstä ja psykooseja. Dementiaoireet etenevät asteittaisesti ja oirekuvaan kuuluu myös korea, nykivät pakkoliikkeet, sekä puheen dysartria. Mutaatio sijaitsee kromosomin 4 lyhyessä haarassa. Sairaus puhkeaa yleensä 30-50 vuoden iässä, mutta isän puolelta periytyvä tauti saattaa ilmentyä jo lapsuusiässä.

Progressiivinen supranukleaarinen paralyysi

Progressiivisessa supranukleaarisessa paralyysissä (PSP) potilaalla on extrapyramidaalioireiden lisäksi kognitiivista tasonlaskua ja tunteiden labiilisuutta. Kognitiivinen häiriö on samantyyppinen kuin Parkinsonin taudin aiheuttamassa dementiassa. Usein sairauden alkuvaiheessa epäillään Parkinsonin tautia, koska potilaalla esiintyy kävelyvaikeutta ja jäykkyyttä, joka painottuu ylävartalolle. Kliinisessä seurannassa havaitaan Parkinsonin taudin lääkkeiden tehoavan huonosti potilaan oireisiin. Potilaalle kehittyy silmien liikuttamisen vaikeus, hänen on vaikea siirtää katsesuuntaa alaspäin. Lisäksi nielemisvaikeus ja dysastria ovat yleisiä. Neuropatologisessa tutkimuksessa on havaittu neuronikatoa sekä neurofibrillivyyhtejä mm. aivojen kuorikerroksessa, aivorungon tumakkeissa ja tyvitumakkeissa.

Prionitaudit

Creutzfeldt-Jakobin tauti

Creutzfeldt-Jakobin tauti (CJD) on tunnetuin prionitauti, joka tyypillisimmillään aiheuttaa nopeasti 6-12 kuukauden aikana etenevää dementiaa sekä lihasnykinöitä ja johtaa kuolemaan. Potilaat ovat sairastuessaan yleensä yli 50-vuotiaita. Suomessa uusia sairastuneita potilaita on noin 5 vuodessa. Sairauden on osoitettu tarttuneen elinsiirtojen ja neurokirurgisten toimenpiteiden välityksellä. EEG:ssä todetaan usein taudille ominaisia muutoksia. Aivoselkäydinnesteen proteiini 14-3-3 tulee positiiviseksi ja tau-proteiini on huomattavan korkea.

Creutzfeldt-Jakobin taudin muunnos

Britanniassa todettiin vuonna 1986 nautakarjan spongiforminen enkefalopathia (bovine spongiform encephalopathy, BSE), josta on käytetty epävirallisena nimityksenä "hullun lehmän tautia". On epäilty, että BSE siirtyisi ihmiseen nautaperäisen ravinnon kautta. Creutzfeldt-Jakobin taudin muunnokseen liittyy piirteitä, jotka eroavat CJD:sta. Uudessa variantissa potilailla on sairauden alkuvaiheessa psykiatrisia oireita sekä tuntohäiriöitä. Kuukausien päästä kehittyy ataksiaa, dementiaa, tahattomia liikkeitä ja tajunnantason laskua, mutta EEG:ssä ei tule esiin CJD:lle tyypillisiä piirteitä. Potilaat ovat tautiin menehtyessään olleet poikkeuksellisen nuoria, 19-50 -vuotiaita.

Linkit

http://www.vaestoliitto.fi/perinnollisyys Väestöliiton perinnöllisyysklinikan sivuilta löytyy lisätietoa mm. Huntingtonintaudista, CADASIL:sta perinnöllisyysneuvonnasta ym.

http://www.kaypahoito.fi Käypä hoito -suositus: "Alzheimerin taudin diagnostiikka ja lääkehoito".

Kirjallisuutta

Erkinjuntti T, Rinne J, Alhainen K, Soininen H, toim. Muistihäiriöt ja dementia. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim, 2001.

Rosenvall A, Viramo P, Juva K, Alhainen K, Koivisto K, Pirttilä T ym. Muistihäiriö-ja dementiapotilaan toimintakyvyn ja sairauden vaikeusasteen arviointi. Suom Lääkäril 2000;55:2299-2304.

Verkkoniemi A, Somer M, Haltia M. Uusi Alzheimerin taudin variantti. Duodecim 1998;114:2509 - 2511.

Oinas M, Polvikoski T, Sulkava R, Paetau A, Haltia M. Lewyn kappale-dementia. Duodecim 1998;114:1476-1483.

Kalimo H, Aho T, Amberla K, Baumann M, Herva R, Juvonen V ym. CADASIL-tauti: perinnöllinen aivohalvauksiin ja dementiaan johtava valtimosairaus. Duodecim 1998;114:2041-2051.

Haltia M, Kovanen J. Creuzfeldt-Jakobin taudin uusi muunnos. Duodecim 1997;113:1627-1629.

Takaisin lukuun Neurologia.

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko