Gynekologiset tulehdukset

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Pekka Nieminen

Ulkosynnyttimien ja emättimen tulehdukset eli vulvovaginiitit

Yleistä ulkosynnytin- ja emätintulehduksista

Ulkosynnyttimien ja emättimen tulehdukset ovat yleisimpiä lääkärille hakeutumisen syitä. Tavallisimmat vulvovaginiitin aiheuttajat ovat sieni, anaerobisten bakteerien, kuten Gardnerella vaginaliksen ja mykoplasmojen aiheuttama sekainfektio, jota kutsutaan bakteerivaginoosiksi (BV, aiemmin NSV) sekä Trichomonas vaginalis. Deskvamoiva inflammatorinen vaginiitti on aerobisten bakteerien aiheuttama tulehdus ja haavaisen vulvovaginiitin aiheuttaja on Herpes simplex virus (HSV).

Normaalisti ulkosynnyttimiä ja emätintä peittää kerrostunut levyepiteeli, joka fertiili-ikäisellä naisella on resistentti useille mikrobeille. Epiteeli uusiutuu jatkuvasti altapäin ja päällimmäiset solukerrokset hilseilevät pois muodostaen cervixin lieriösolujen tuottaman eritteen kanssa normaalin valkovuodon. Normaali valkovuoto on hapan erite ja toimii vaginaa puhdistavana mekanismina. Siinä on levyepiteelisolujen lisäksi leukosyyttejä, makrofageja sekä cervixin limaa sekä puhtaimmillaan Döderleinin sauvoja (maitohappobakteerilaji).

Sytolyysi

Sytolyysi on tärkeä erotusdiagnostinen löydös, joka diagnosoidaan helposti fluornatiivin tai Papan avulla. Se on normaali tila, jossa puhdas sauvabakteerifloora ja hapan emätinerite hajoittavat glykogeenipitoisia levyepiteelin keskikerrossoluja aiheuttaen runsasta valkovuotoa. Tässä yhteydessä voi olla lievää kutinaa ja kirvelyä. Sytolyysiä hoidetaan usein virheellisesti sieni-infektiona. Sytolyysin ollessa niin voimakas, että se aiheuttaa vaivaa, voidaan hoitona käyttää paikallisia estrogeenivalmisteita, jotka kypsyttävät vaginan levyepiteelisolut resistenteiksi lactobasilleille. Tärkeää on informoida potilasta tilan harmittomuudesta.

Ulkosynnytin- ja emätintulehduksen etiologia ja yleisyys

Sienen aiheuttama vulvovaginiitti

Vaginan hiivasienikolonisaatiota esiintyy keskimäärin 4-8 %:lla oireettomista fertiili-ikäisistä naisista. Hiivasienivaginiiteista 85-90 % on Candida albicansin aiheuttamia. Toiseksi yleisin on Candida glabrata. Candidan itiöt pystyvät tarttumaan epiteelisoluihin ja sen tekemät rihmat voivat tunkeutua epiteeliin. Rihmojen muodostumiskyky on hiivasienen virulenssitekijä, muita ovat erilaisten entsyymien, toksiinien ja alkoholien muodostuminen. Hiivasienikolonisaatio lisää oireellisen vulvovaginiitin riskiä. Tunnettuja riskitekijöitä ovat laajakirjoiset mikrobilääkkeet, raskaus, ehkäisytablettien käyttö, sokeritauti sekä häiriöt soluvälitteisessä immuunivalvonnassa. Laajakirjoiset antibiootit lisäävät hiivasienitulehduksen esiintyvyyttä hävittämällä normaaliflooraa. Estrogeeni edistää hiivasienen tarttumista epiteelisoluihin ja sen kykyä tehdä rihmoja. Tämän takia esimerkiksi raskaus ja ehkäisytablettien käyttö lisäävät hiivasienen esiintyvyyttä. Hiivasienen aiheuttaman vulvovaginiitin tavallisimpia oireita ovat kutina, virtsakirvely, introituksen ja vaginan limakalvojen turvotus ja kirvely. Hiivasieniperäiseen vulviittiin voi liittyä aristavia fissuuroita tai haavaumia. Valkovuoto on tyypillisesti kokkareista. Sytolyysi tulee muistaa erotusdiagnostiikassa.

Bakteerivaginoosi

Bakteerivaginoosi (BV) tarkoittaa emättimen bakteeriflooran häiriötä, jossa anaerobisten bakteerien muodostama floora on syrjäyttänyt normaalin laktobasillivoittoisen flooran ja vaginan bakteerikonsentraatio on lisääntynyt 1 000-10 000-kertaiseksi normaaliin verrattuna. BV:ssa tavataan eniten Gardnerella vaginalista, Bacteroides-lajeja, Mobiluncusta ja mykoplasmoja. BV:n esiintyvyys vaihtelee (4-60 %) tutkitusta populaatiosta riippuen. Sytologisten joukkotarkastusten perusteella BV:n esiintyvyys valikoimattomassa populaatiossa on noin 10 %. Bakteerivaginoosin tavallisin oire on pahanhajuinen (tympeä, kalamainen haju), normaalia runsaampi valkovuoto. Vaginaerite on harmahtavaa, maitomaisen homogeenista ja usein nähtävissä jo emättimen eteisessä ja ulkosynnyttimissä.

Trichomonas vaginalis

Trichomonas vaginalis on soikea, leukosyytin kokoinen, tumallinen liikkuva alkueliö. Trichomonas tarttuu yhdynnässä, mutta on miehillä yleensä oireeton. Trikomoniaasi on WHO:n mukaan maailman yleisin sukupuolitauti. Suomessa sen esiintyvyys on viime vuosina voimakkaasti vähentynyt. Sytologisissa joukkotarkastuksissa sitä todetaan vain 0,2 %:lla tutkituista. Trikomoniaasin oireet ovat pahanhajuinen, runsas, kellertävä fluor ja dysuria. Kliininen kuva on "colpitis macularis", jonka tunnistaa parhaiten kolposkopian yhteydessä ja johon liittyy limakalvon hemorragiset punktaattialueet.

Deskvamoiva inflammatorinen vaginiitti

Deskvamoiva inflammatorinen vaginiitti (DIV) on melko harvinainen märkäinen vaginiitti. DIV tunnetaan myös nimellä eksudatiivinen vaginiitti, erosiivinen vaginiitti tai hemorraginen vaginiitti. DIV:n etiologiaa ei tunneta tarkasti, mutta se näyttää liittyvän runsaaseen B-streptokokkibakteerin (GBS) tai gram-negatiivisten sauvabakteerien (esim. E. coli) kasvuun tai niiden erittämiin toksiineihin. DIV voi muistuttaa atrofista vaginiittia, sillä vaginan limakalvot haavautuvat helposti. Seerumin estrogeenitaso on kuitenkin normaali. Kliinisessä tutkimuksessa todetaan runsas märkäinen vaginaerite ja hemorragisia läiskiä vaginan limakalvoilla muistuttaen trikomonastulehduksessa tavattavaa "colpitis macularis" -löydöstä. Yhdynnät saattavat olla mahdottomia kivun ja vuodon takia. Kolposkopia, fluornatiivi, Papa-näyte, biopsia ja/tai histologinen tutkimus auttavat parhaiten erotusdiagnostisten ongelmien ratkaisemisessa.

Herpes simplex -vulvovaginiitti

Herpes simplex -virus on yleisin haavaisen vulvovaginiitin aiheuttaja. 10-15 % genitaaliherpestapauksista on herpes simplex -virus tyyppi 1:n (HSV-1) aiheuttamia ja loput herpes simplex -virus tyyppi 2:n (HSV-2) aiheuttamia. Noin 25 % aikuisväestöstä on HSV-2:n kantajia. Primääri-infektio on suhteellisen helppo erottaa residiivi-infektiosta oireiden ja kliinisen kuvan perusteella. Ulkosynnyttimiin ilmaantuu pieniä rakkuloita, jotka ulseroituvat ja fuusioituvat nopeasti. Primaari-infektioon liittyy usein haavainen servisiitti. Herpes-haava on kivulias. Genitaaliherpes voi ilmetä epätyypillisinä leesioina (esim. fissuurat, punottavat alueet), jolloin diagnoosi jää helposti tekemättä. Epätyypilliseen genitaaliherpekseen on kiinnitetty lisääntyvää huomiota viime vuosina, koska sillä on merkitystä taudin leviämisessä. Primaari-infektion jälkeen virus jää latenttina elimistöön. Erilaiset psyykkiset ja fyysiset stressitekijät voivat aktivoida uusia infektioita, jotka yleensä ovat vähäoireisempia kuin primaari-infektio. Jos HSV aktivoituu synnytyksen aikoihin synnytyskanavan alueella, on tartuntariski sikiöön olemassa. Tällöin synnytystapa on yleensä sektio.

Seniili kolpiitti

Seniili kolpiitti eli atrofinen vaginiitti aiheutuu estrogeenin puutteesta emättimen limakalvoilla sekä samanaikaisesta tulehduksellisesta prosessista. Mikrobeina on tavallisesti sekaflooraa ja lisäksi Papa-näytteessä on runsaasti leukosyyttejä. Pelkkä vaginan solukon atrofia ei riitä kyseiseen diagnoosiin. Kliinisessä tutkimuksessa todetaan helposti vuotava limakalvo, johon muodostuu myös petekkioita. Lisäksi usein on kellertävää pahanhajuista vuotoa.

Vulvovaginiittien diagnostiikka ja hoito

Koska vaginiittien silmämääräinen erotusdiagnostiikka on vaikeaa tai mahdotonta, tarvitaan yleensä lisätutkimuksia. Hyödyllisin pikatesti on vaginaeritteen suora mikroskopointi eli fluornatiivitutkimus ("wet mount"). Sillä voidaan helposti erottaa normaali epänormaalista ja tehdä varsin pitkälle menevää vaginiittien erotusdiagnostiikkaa sekä tehdä johtopäätöksiä siitä, onko kyseessä vaginiitti, servisiitti vai molemmat. Vaginaeritteen pH:n mittaaminen ja kaliumhydroksiditesti auttavat bakteerivaginoosin diagnostiikassa. Perinteinen vaginaeritteen viljely soveltuu hiivasienen ja trikomonaksen osoittamiseen, mutta fluornatiivi korvaa senkin. Virusviljely ja syfilisserologia kuuluvat aina genitaaliulseraation erotusdiagnostiikkaan. Bakteerivaginoosissa emätineritteen pH on koholla, kalium-hydroksiditesti on positiivinen (kalan haju) ja fluornatiivitutkimuksessa näkyy ns. clue-soluja. Bakteeriviljelystä ei ole apua BV:n diagnostiikassa.

Papan avulla pystytään tekemään erotusdiagnostiikka lähes kaikkien vaginiittien osalta. Papa-värjäys tuo bakteeriflooran näkyvästi esiin, samaten sieni-itiöt ja -rihmat. BV diagnostisoidaan parhaiten sille tyypillisistä clue-soluista eli useimmiten Gardnerellan tasaisesti peittämistä levyepiteelisoluista. BV:ssä on myös huomattavan vähäinen leukosytoosi verrattuna muihin kolpiitteihin. HSV aiheuttaa tyypillisiä muutoksia eli solusynsytioita, joissa tumat ovat "lakkamarjamaisesti" järjestäytyneitä ja amorfisia rakenteeltaan. DIV:n erotusdiagnostiikassa varmin merkki on parabasaalisolut, joita ei tavallisesti esiinny lainkaan ei-atrofisissa näytteissä. Lisäksi DIV:ssä on runsaasti leukosyyttejä sekä useimmiten sekafloora. Trichomonas näkyy Papa-näytteissä ilman siimahäntää, joka häviää näytettä prosessoidessa. Atrofisen vaginiitin diagnoosi edellyttää atrofian lisäksi levyepiteelin tumamuutoksia ja tulehdustaustaa. HSV:n ollessa kyseessä kannattaa ulseraatiosta yrittää viruksen viljelyä sekä antigeenin osoittamista. Differentiaalidiagnoosin kannalta kannattaa pitää mielessä kupan ja maligniteettien aiheuttamat leesiot.

Hoito suunnitellaan tulehduksen aiheuttajan mukaisesti (taulukko 1.).

Taulukko 1. Emätintulehduksen hoito.

Aiheuttaja

Valmiste

Annostelu

Sieni

Flukonatsoli

150 mg x 1 per os

Itrakonatsoli

200 mg x 2 per os

Klotrimatsoli

per vag.*

Mikonatsoli

per vag.*

Tiokonatsoli

per vag.*

Ekonatsoli

per vag.*

Trichomonas

Metronidatsoli

2 g kerta-annos per os

Bakteeri-vaginoosi

Metronidatsoli Klindamysiini 2 %

2 g kerta-annos per os 400-500 mg x 2 x 5-7 per os 500 mg emätinpuikko x 1 x 7 pv per vag. Asettimellinen voidetta x 1 x 7 per vag.

DIV

Klindamysiini 2 %

Asettimellinen voidetta x 1 x 7 per vag.

Atrofinen vaginiitti

Estrogeeni

Estrogeenivoide tai puikko 2-3 x /vi per vag.

 

 

Ensiepisodi

Uusintaepisodi

Estohoito**

HSV

Asikloviiri Valasikloviiri Famsikloviiri

200 mg x 5 x 10 vrk
1 g x 2 x 10 vrk
250 mg x 3 x 5-10 vrk

200 mg x 5 x 5 vrk
500 mg x 2 x 5 vrk
125 mg x 2 x 5 vrk

400 mg x 2
500 mg x 1
125-250 mg x 2

  • ks. annostus Pharmaca Fennicasta
    • Estohoidossa etsitään pienin annos, jossa episodit estyvät


Vulvovaginiitin hoito

Hiivan aiheuttaman vulvovaginiitin hoito

Markkinoilla on useita antimykootteja, joista osa itsehoitovalmisteina. Käytetyimpiä ovat vaginaaliset imidatsoli- ja triatsolijohdannaiset. Näitä käytetään valmisteesta riippuen 100-500 mg vuorokaudessa, hoitoajan vaihdellessa vuorokaudesta kahteen viikkoon. Peroraalisia antimykootteja ovat flukonatsoli ja itrakonatsoli, joista ensimmäinen 150 mg kerta-annoksena ja jälkimmäinen 200 mg x 2 vuorokauden hoitona. Toistuvissa hiivainfektioissa joudutaan käyttämään intermittoivaa hoitoa, joskus estohoitoa (säännöllinen 2-3 kertaa viikossa käytettävä paikallinen tai oraalinen hoito). Partnerin hoito on tärkeää erityisesti toistuvissa infektioissa. Raskauden aikana peroraalista hoitoa ei suositella.

Bakteerivaginoosin hoito

Bakteerivaginoosi hoidetaan paikallisesti 2 % klindamysiinivoiteella tai metronidatsoli-emätinpuikoilla. Vaihtoehtona on nitroimidatsolin 2 g:n kerta-annos tai 400-500 mg x 2, 5-7 vrk per os. Bakteerivaginoosi lisää ennenaikaisen synnytyksen vaaraa, joten taudin diagnostiikka ja hoito on tärkeää myös raskauden aikana.

Trichomonas vaginalis -vaginiitin hoito

Trichomonas hoidetaan nitroimidatsolijohdannaisilla. Hoitona riittää yleensä kahden gramman kerta-annos. Partneri pitää aina hoitaa samanaikaisesti. Raskauden aikana peroraalisia nitroimidatsoleja ei suositella. Deskvamoivan inflammatorisen vaginiitin hoito DIV on vaikea hoitaa. Ensin kannattaa yrittää 2 % klindamysiinivoidetta paikallisesti 7 vrk ajan, joissakin tapauksissa paikallisesta kortikosteroidihoidosta on apua. Jos DIV:een liittyy soluatypiaa, kolposkopia ja biopsiat ovat välttämättömiä ennen hoitoa.

Herpes simplex -vaginiitin hoito

Asikloviiri ja valasikloviiri ovat spesifejä HSV lääkkeitä, joilla saadaan viruksen eritysaikaa lyhenemään, voidaan estää uusia leesioita ja episodien kesto lyhenee. Primaariepisodissa annostus on 200 mg x 5, 5-10 vrk ajan, sekundaariepisodissa 200 mg x 5, 5 vrk ajan. Usein uusiutuvassa HSV:ssä voidaan käyttää estohoitoa ja lievissä tapauksissa paikallista voidetta. Parenteraalista lääkitystä voidaan tarvita rajuissa tulehduksissa.

Seniilin kolpiitin hoito

Seniili kolpiitti hoidetaan parhaiten paikallisella estrogeenihoidolla. Luonnollisesti systeeminen hormonikorvaushoito hoitaa myös seniilin kolpiitin.

Vulvodynia

Vulvodynian yleisyys ja etiologia

Vulvodynia tarkoittaa oireyhtymää, johon kuuluu ulkosynnyttimien kipu ja kirvely, mutta ei kutinaa. Vulvodynia aiheuttaa erotusdiagnostisia ongelmia vulvovaginiitin diagnostiikassa. Vulvodyniaa voi esiintyä sekä nuorilla että vanhoilla naisilla. Vulvodynian etiologia on tuntematon.

Vulvodynian diagnosointi ja hoito

Vulvodynian diagnoosi perustuu anamneesiin ja kliinisiin löydöksiin. Näitä ovat yhdyntäkipu, emättimen eteisen eli vestibulumin punotus ja vestibulumin kosketusarkuus. Kipu paikallistuu useimmiten vestibulumiin kello 5 ja kello 7, mutta saattaa esiintyä myös parauretraalisesti anteriorisessa vestibulumissa. Kipu provosoituu parhaiten, kun vestibulum-rauhasia painetaan kevyesti kostealla vanutikulla. Vulvodyniaan kuuluvat syklinen vulvovaginiitti, vulvan vestibuliittisyndrooma ja vulvan dysestesia.

Syklisessä vulvovaginiitissa oireet pahenevat premenstrumissa ja yhdynnän jälkeen ollen usein pahimmillaan seuraavana päivänä. Vestibuliittisyndroomassa taas kipu on pahimmillaan yhdynnän aikana. Vulvan dysestesiassa kipu on hermokiputyyppistä, sitä esiintyy diffuusimmin ja laajemmalla alueella. Vulvodynia on fluktuoiva tai krooninen kiputila, jonka diagnostiikka ja hoito on usein ongelmallista ja aikaa vievää ja se kannattaa keskittää yliopistosairaaloiden kolposkopiapoliklinikoille. Trisykliset antidepressantit ovat tehokkaita vulvodynian kivun hoidossa.

Vulvan ja vaginan dermatologiset taudit

Monet vulvan dermatoosit ja haavaiset taudit aiheuttavat myös erotusdiagnostisia ongelmia. Tavallisimpia ovat valkojäkälä (lichen sclerosus) ja punajäkälä (lichen planus). Punajäkälä voi aiheuttaa haavaisen vulvovaginiitin, jonka diagnostiikka ja hoito tapahtuu parhaiten erikoispoliklinikalla yhteistyössä gynekologin ja dermatologin kanssa.

Kohdunkaulan tulehdus eli servisiitti

Servisiitin esiintyvyys ja etiologia

Servisiitti tarkoittaa kohdun napukan tulehdusta. Servisiitin komplikaatiot ja jälkitaudit kuormittavat terveydenhuoltoa ja ovat kalliita tutkia ja hoitaa (hedelmättömyys, kohdunulkoinen raskaus). Servisiitin komplikaatioista tärkeimmät ovat sisäsynnytintulehdus (pelvic inflammatory disease, PID), serviksin solumuutokset ja perinataaliset infektiot.

Servisiitti on yleensä oireeton, joskin vaikeissa infektioissa saattaa esiintyä yhdynnänjälkeistä verenvuotoa, alavatsa- ja ristiselkäkipua ja virtsakirvelyä. Servisiitin erottaminen vulvovaginiitista ei ole helppoa oireiden tai kliinisen kuvan perusteella. Serviksin tulehduksellisten muutosten arvioiminen spekulatutkimuksen yhteydessä edellyttää tietoa serviksin anatomiassa iän ja synnytysten myötä tapahtuvista fysiologisista muutoksista. Myös hormonaaliset muutokset kuukautiskierron eri vaiheissa vaikuttavat serviksiin. Kuukautiskierron follikulaarivaiheessa kohdunkaulan lima on kirkasta ja venyvää, luteaalivaiheessa taas niukkaa ja sameahkoa. Ehkäisytabletit aiheuttavat kaulakanavan lieriöepiteelin hyperplasiaa, joka voi ilmetä limakalvon turpoamisena ja verenvuotoherkkyytenä.

Servisiitin diagnostiikka ja hoito

Chlamydia trachomatis ja tippuri ovat yleisimpiä servisiitin syitä. Niiden aiheuttama servisiitti ilmenee kohdunkaulan lieriöepiteelin punoituksena, turvotuksena ja kellertävänä mukopurulenttina eritteenä sekä verenvuotoherkkyytenä. Klamydia on nykyään noin 20 kertaa yleisempi servisiitin aiheuttaja kuin tippuri. Ilmoitettuja tippuritapauksia oli Suomessa vuonna 2005 vain 241, kun klamydiatapauksia oli yli 12 000. Klamydiaservisiittiin voi liittyä endometriitti, jonka ainoa oire saattaa olla epäsäännöllinen kuukautisvuoto tai välivuoto. Joka toiseen klamydiaservisiittiin liittyy myös virtsaputken tulehdus eli uretriitti.

Virtsanäytteen leukosytoosi eli pyuria ilman bakteerikasvua viittaa klamydiainfektioon, kunnes toisin on osoitettu. Kliininen servisiittidiagnoosi perustuu serviksin lieriöepiteelin (kohdunsuun ektopia, kohdunkaulan limakalvo) turvotukseen ja verenvuotoherkkyyteen sekä eritteen väriin. Mukopurulentissa servisiitissa erite on kellertävää. Kirkas servikslima puhuu servisiittiä vastaan. Papa-koe saattaa paljastaa servisiittiin viittaavia löydöksiä (metaplastinen atypia, lieriöepiteelisolujen atypia, leukosytoosi). Ensivirtsanäyte soveltuu parhaiten klamydiadiagnostiikkaan sekä miehillä että naisilla, kun käytetään geenimonistusta (PCR tai LCR). Fluornatiivinäytteessä servisiitin puolesta puhuu leukosyyttien runsas määrä (enemmän kuin epiteelisoluja).

Hoitosuositus on esitetty taulukossa 2. Jos on viitteitä laajemmasta tulehduksesta, noudatetaan PID:n hoitosuositusta.

Taulukko 2. Mikrobilääkesuositukset PID:n hoidossa.

 

 

Ensisijainen

Vaihtoehto

Servisiitti

 

Klamydia

Atsitromysiini 1 g kerta-annos

Doksisykliini 100 mg x 2 x 7 pv Tetrasykliini 500 mg x 4 x 7 pv Lymesykliini 300 mg x 2 x 7 pv Erytromysiini 500 mg x 4 x 7 pv

 

Tippuri

Siprofloksasiini 500 mg kerta-annos

Ofloksasiini 400 mg kerta-annos

 

Klamydia ja tippuri

Siprofloksasiini 500 mg kerta-annos ja atsitromysiini 1 g kerta-annos

 

 

Tuntematon etiologia

Doksisykliini 100 mg x 2 x 7pv ja metronidatsoli 400-500 mg x 2 x 7 pv

 

PID

 

Avohoito

Doksisykliini 100 mg x 2 x 14 pv ja metronidatsoli 400 mg x 3 x 14 pv

Ofloksasiini 400 mg x 2 x 14 pv ja metronidatsoli 400 mg x 3 x 14 pv

 

Sairaalahoito

Doksisykliini 100 mg x 2 i.v. ja metronidatsoli 500 mg x 2-3 i.v

yksilöllinen

Sisäsynnyttimien tulehdus

Sisäsynnyttimien tulehdusten etiologia ja yleisyys

Sisäsynnytintulehdus (pelvic inflammatory disease, PID) tarkoittaa kohdun (endometriitti), munanjohtimien (salpingiitti) ja munasarjojen (ooforiitti) sekä pikkulantion (pelveoperitoniitti) tulehdusta. PID kehittyy nousevana infektiona kohdunkaulan tulehduksen (servisiitti) kautta. PID voi ilmentyä aivan oireettomasta tai subkliinisestä infektiosta septiseen tulehdukseen.

PID:n esiintyvyys on suurinta nuorilla aikuisilla. Se on tärkein ehkäistävissä oleva lapsettomuuden ja kohdunulkoisten raskauksien syy. Tilastointia esiintyvyydestä on vaikea tehdä, koska suuri osa tulehduksista hoidetaan avohoidossa. Potilaille on tyypillistä ns. riskikäyttäytyminen. PID liittyy myös seksuaaliseen aktiivisuuteen ja toisaalta kuukautiskiertoon. Virgoilla tai seksuaalisesti ei-aktiiveilla ei tavata PID:tä, ei myöskään amenorreatiloissa. Kondomi suojaa PID:ltä, kierukka taas lisää sen riskiä 1,5-2 -kertaiseksi. Yhdistelmäehkäisypillereiden käyttöön liittyy lievä suojaava vaikutus.

Yli puolet PID-tapauksista on klamydian, tippurin tai molempien yhdessä aiheuttamia. Viime vuosien aikana tippurin esiintyvyys on voimakkaasti vähentynyt, klamydian pysynyt ennallaan. Muita PID:n aiheuttajamikrobeja ovat gramnegatiiviset sauvat (E. coli), hemofilukset, grampositiiviset kokit, mykoplasmat sekä useat anaerobiset bakteerit. Joissakin tapauksissa kierukan käytön yhteydessä esiintyvä Actinomyces on aiheuttanut PID:n.

Sisäsynnyttimien tulehduksen taudinkuva

Suurin osa PID-potilaista on vähäoireisia tai oireettomia. Harvoilla on raju runsasoireinen tauti. Yleinen oire on lievä alavatsakipu, jonka yhteydessä on niukkaa veristä vuotoa. Valkovuoto voi olla runsasta ja portio tunnusteltaessa aristava. Vahvemmassa tulehduksessa kova alavatsakipu ja palpaatioarkuus kohdussa ja sivuelimissä ovat pääoireita. Kuume on tavallinen oire.

Sisäsynnyttimien tulehduksen diagnosointi

PID:n diagnostisiin kriteereihin kuuluu tylppä alavatsakipu, joka on jatkunut alle neljä viikkoa (yleensä muutamia päiviä) ja alkanut vähitellen. Tutkittaessa todetaan kohdun ja molemminpuolinen sivuelinten aristus sekä kohdunkaulan liikutteluarkuus. On syytä muistaa poissulkea kohdunulkoinen raskaus sekä suolistoperäinen tauti. Muita yleisiä oireita ovat epäsäännöllinen välivuoto, mukopurulentti erite kohdunkaulasta ja kivun jatkuva luonne.

Laboratoriotesteissä ei ole spesifejä löydöksiä. La ja CRP ovat yleensä oireilevassa PID:ssä koholla. Raskaustesti ja PLV pitää ottaa erotusdiagnostisessa mielessä. Fluornatiivitutkimuksessa on havaittavissa runsaasti leukosyyttejä ja epänormaali bakteerifloora. Normaali laktobasillifloora ja niukka leukosyyttien määrä tekee PID-diagnoosista erittäin epätodennäköisen. Klamydia- ja tippurinäytteet tulee aina ottaa epäiltäessä PID:tä. Endometriumbiopsiaa käytetään endometriitin osoittamiseen. Diagnoosi perustuu plasmasolujen esiintymiseen biopsianäytteessä. Ultraäänitutkimuksesta on usein apua PID:n diagnostiikassa. Tubo-ovariaaliset resistenssit, laajentuneet paksuseinäiset munatorvet, polykystisen näköiset kookkaat munasarjat ja neste vapaassa vatsaontelossa viittaavat PID-diagnoosiin.

Laparoskopiaa käytetään PID:n vaikeusasteen luokittelemiseen. Tuoreet tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että laparoskopian herkkyys on vain noin 50 % ja tarkkuus 80 %. Laparoskopia soveltuu näin ollen erikoistilanteisiin ja hoitotuloksen varmistamiseen.

Sisäsynnyttimien tulehduksen hoito

Koska PID on useimmiten polymikrobiaalinen infektio, tulee lääkehoidon olla laajakirjoinen (taulukko 2). Käytäntö on kuitenkin hyvin vaihteleva ympäri maailmaa. Suomessa avohoitoon suositeltava hoito on doksisykliini 100 mg x 2, 14 vrk ja metronidatsoli 400 mg x 3, 14 vrk tai vaihtoehtoisesti ofloksasiini 400 mg x 2, 14 vrk ja metronidatsoli 400 mg x 3, 14 vrk. Sairaalassa hoito aloitetaan parenteraalisesti, kunnes CRP kääntyy laskuun, kipu ja alavatsan aristus ovat selvästi vähentyneet ja potilas on kuumeeton. Kierukka tulee aina poistaa mikrobilääkityksen aloittamisen yhteydessä.

Hoidon yhteydessä tulee potilaalle antaa informaatiota jälkitaudeista ja lääkehoitoon liittyvistä sivuvaikutuksista sekä kierukan poiston yhteydessä jatkoehkäisystä. Yhdyntöjä pitää välttää hoidon aikana ja partnerin tulee hakeutua tutkimuksiin ja hoitoon. Jos potilaan tilanne ei parane 2 vrk:ssa tulee harkita sairaalahoitoa. Sairaalahoito on aiheen, jos operatiivisesti hoidettavaa sairautta kuten appendisiittia ei voida poissulkea, potilaan yleistila on heikentynyt tai sivuelimissä on palpoitavissa resistenssi sekä potilaan vastustuskyvyn ollessa alentunut (esim. HIV-potilas) tai jos potilas ei pysty ottamaan peroraalista lääkitystä.

Takaisin lukuun Naistentaudit, raskaus ja synnytys.

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko