Hengenahdistus

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Anssi R. A. Sovijärvi

Hengenahdistus eli dyspnea on tavallisimpia kliinisiä oireita. Se on subjektiivinen tunne hengitysvaikeudesta tai hengitysponnistelusta (awareness of respiratory effort). Koska hengenahdistus on subjektiivinen oire, siitä pystyy kertomaan ainoastaan potilas itse. Tavallisia hengenahdistuksesta kertovia ilmaisuja ovat mm. "en saa tarpeeksi ilmaa, hengitys tuntuu kireältä/ahtaalta, rinnassa tai kurkussa tuntuu ahdistavalta/ahtaalta, olo on tukahduttava/hengästyttävä".

Hengenahdistus ei tarkoita samaa kuin hengitysinsuffisienssi, joka määritellään keuhkojen kaasujenvaihdantatuotoksen perusteella (PaO2 < 8 kPa ja/tai PaCO2 > 6,5 kPa). Hengitysinsuffisienssipotilaalla ei aina esiinny hengenahdistusta. Hengenahdistus ei esiinny läheskään aina samanaikaisesti kuin takypnea eli kohonnut hengitystaajuus. Hyperventilaatioonkaan ei aina liity subjektiivista hengenahdistusta. Ulkopuolisen tarkkailijan havaitsema kiihtynyt hengitys, hyperpnea tai polypnea ei sinänsä ilmoita, onko potilaalla hengenahdistusta.

Hengenahdistuksen syyt

Hengenahdistus voi johtua useista erilaisista sairaustiloista, joista tavallisimpia ovat keuhkojen, verenkiertoelimistön, rintakehän ja hengityslihaksiston sairaudet sekä eräät metaboliset ja neurologiset sairaudet sekä verisairaudet. Levossa esiintyvä hengenahdistus on useimmiten jonkin sairauden aiheuttama, mutta se voi liittyä myös psyykkisiin jännitystiloihin. Maksimirasituksessa esiintyvä hengästyminen on fysiologinen ilmiö. Suhteellisen kevyessä rasituksessa voi terveillä henkilöillä esiintyä hengenahdistusta, jolloin kyseessä on elimistön sopeutumattomuus fyysiseen rasitukseen eli huono kunto. Tällöin maitohappoa erittyy vereen jo rasituksen varhaisessa vaiheessa, mikä lisää hiilihappo-bikarbonaattipuskurin kautta veren CO2-pitoisuutta ja stimuloi hengitystä. Usein hengenahdistuksen patofysiologisena syynä on hengitystyön kasvu, joka johtuu esimerkiksi hengitystieobstruktiosta, keuhkojen tai rintakehän jäykistymisestä tai obesiteetista.

Hengenahdistuspotilaan anamneesi

Hengenahdistusoireen alkamistavalla on diagnostiikan kannalta oleellinen merkitys.

Pneumothoraxin ja keuhkoembolian yhteydessä esiintyy äkillinen hengenahdistus potilaalla, jolla aikaisemmin ei ole ollut vastaavia oireita. Rintakipu liittyy usein oireistoon. Pneumothorax syntyy usein äkillisen ponnistuksen yhteydessä.

Sydäninsuffisienssipotilaan hengenahdistus tuntuu rasituksessa ja makuuasennossa ja potilas käyttää usein runsaasti tyynyjä nukkuessaan.

Astmapotilaalla on hengenahdistusta usein aamuyöllä ja hän voi herätä yskään ja hengityksen vinkunaan. Astmapotilaan hengenahdistus esiintyy usein kohtauksittain, mutta astma saattaa alkaa myös hengenahdistuksena, joka vaihtelee ilman selviä kohtauksia. Astmapotilaan hengenahdistusta provosoivat fyysinen rasitus, kylmä hengitysilma ja ilman epäpuhtaudet.

Alveoliittipotilaan hengenahdistus alkaa usein vähitellen ja tuntuu ensin rasituksessa.

Myös keuhkoahtaumataudissa esiintyy tyypillisesti rasitushengenahdistusta, mutta usein vasta, kun keuhkojen toimintakapasiteetti on merkittävästi alentunut. Tällainkin potilas saattaa kävellä tasamaalla monta kilometriä, mikäli hän saa määrätä tahdin itse. Sydäninsuffisienssipotilas sen sijaan väsyy helposti pienessäkin rasituksessa.

Hyperventilaatiopotilas kuvaa usein tilanteensa siten, että hänestä tuntuu kuin hän ei saisi tarpeeksi ilmaa sisään. Näilläkin potilailla on usein vaivoja öisin. Myös koronaaritautipotilas saattaa herätä yöllä rintakipuun ja hengenahdistukseen.

On tärkeää selvittää, minä vuoden- ja vuorokauden aikana hengenahdistusta esiintyy ja liittyykö se asentoon tai fyysiseen rasitukseen ja mikä rasituksen määrä aiheuttaa oireita. Potilas, jolla on alveoliitti tai sydäninsuffisienssi, saattaa saada hengenahdistusta jo yhden kerrosvälin noustuaan, astmapotilas sen sijaan pystyy usein huomattaviin suorituksiin, ennen kuin hengenahdistus alkaa. Sydäninsuffisienssin ja alveoliitin yhteydessä hengenahdistus voi kehittyä muutaman viikon tai kuukauden kuluessa, keuhkoahtaumataudissa taas hengenahdistus kehittyy yleensä vuosien kuluessa.

Hengenahdistuspotilaan kliininen tutkimus

Keuhkojen ja sydämen auskultaatio on oleellisin fysikaalinen tutkimus. Katso Keuhkojen kuuntelu.

Keuhkot kannattaa auskultoida huolellisesti useista kohdin, symmetrisesti, sekä rinnan että selän puolelta. Lepohengityksen aikana inspiriumissa mahdollisesti kuultavat karkeat rahinat voivat johtua interstitiellistä tai alveolaarisesta ödeemasta (sydäninsuffisienssi) ja hienot rahinat alveoliitista. Keuhkoalueella esiintyvä neste tai lima voi aiheuttaa karkeita rahinoita, kuten bronkiektasiataudissa.

Hengitysteiden obstruktiosta johtuvat auskultaatiolöydökset tulevat selvimmin esiin hengitettäessä syvään ja erityisesti nopean uloshengityksen aikana. Astmalle ovat tyypillisiä ekspiratoriset polyfoniset korkeat vinkunat. Matalampi, monotoninen vinkuna esiintyy useimmin keuhkoahtaumataudin yhteydessä tai tuumorin ahtauttaessa keuhkoputkea.

Inspiriumissa esiintyvä vinkuna, stridor, johtuu useimmiten kurkunpään tai trakean seudun ahtaumasta (trakea- tai larynksstenoosi).

Hengitystavan tarkkailulla on diagnostista arvoa. Obstruktiivisissa sairauksissa ekspirium on yleensä pidentynyt normaaliin nähden. Infiltratiivisissa keuhkoparenkyymisairauksissa ja keuhkopussin sairauksissa hengitys on usein lyhyttä, nopeaa ja pinnallista. Emfyseemassa, jossa keuhkokudosta ei ole enää normaalia määrää, hengitysäänet ovat tavallista hiljaisemmat ja perkussiossa vaste on hypersonori. Hyperventilaatiosyndroomassa hengitys on nopeaa ja epäsäännöllistä ja sisältää syviä hengenvetoja.

Pneumothoraxalueella hengitysääni on hiljentynyt, mutta perkussioääni on kutakuinkin normaali. Pleuraneste aiheuttaa painumuksen ja hengitysäänen vaimentumisen. Pneumoniassa esiintyy joskus painumus ja hengitysääni saattaa olla bronkiaalinen. Tavallisesti pneumoniassa kuuluu rahinoita, jotka sairauden alkuvaiheessa ovat karkeita, mutta muuttuvat paranemisvaiheessa hienojakoisiksi.

Lisätutkimukset hengenahdistuksen syytä selvitettäessä

Thoraxkuva on tärkein lisätutkimus hengenahdistuksen syyn selvittämiseksi. Tällöin todetaan keuhkoissa mahdollinen infiltraatio (tulehdus tai kasvain), pneumothorax, nesteinen keuhkopussintulehdus ja diffuusit interstitiellit keuhkomuutokset (fibroosi, alveoliitti, ödeema). Hengitystieobstruktio ei näy röntgenkuvassa, mutta vaikean astmakohtauksen yhteydessä röntgenkuvassa voi näkyä ilman salpautuminen (hyperinflaatio).

Pienentynyt uloshengityksen huippuvirtaus (PEF) viittaa yleensä obstruktioon, mutta se voi johtua myös heikentyneestä hengityslihasten voimasta. Selvästi alentunut valtimoveren happisaturaatio (pulssioksimetria tai verikaasuanalyysi) voi liittyä keuhkoemboliaan, oikea-vasen shunttiin (esimerkiksi käänteinen virtaus eteisseptumdefektissä), vaikeaan obstruktioon tai muuhun hypoventilaatiota aiheuttavaan sairauteen; hypoventilaatiotilanteessa kapillaari- ja valtimoveren CO2-pitoisuus on kohonnut. Respiratorinen alkaloosi yhdessä korkean happiosapaineen kanssa on merkkinä hyperventiloinnista ja voi viitata hyperventilaatiosyndroomaan. Keuhkoemboliadiagnoosin varmistamiseksi tarvitaan radiologisia tutkimuksia kuten keuhkojen spiraali-TT-tutkimus tai pulmonaaliangiografia; diagnoosissa auttaa myös keuhkojen perfuusion ja ventilaation jakautuman tutkiminen gammakameralla (katso Keuhkoembolian diagnostiikka). Tarkemmilla keuhkofunktiotutkimuksilla, joista tärkeimmät ovat spirometria- ja diffuusiokapasiteettimittaukset, selvitetään keuhkojen toimintahäiriön luonne.

Hengenahdistuksen erotusdiagnostiikka

Hengenahdistuksen diagnostiikassa lienee hyötyä tutkimus- ja löydöstaulukosta (taulukko 1), joka on jaoteltu oirehistorian mukaan.

Taulukko 1: Hengenahdistuksen erotusdiagnostinen tutkimus- ja löydöstaulukko.
- = ei esiinny, ± = esiintyy joskus, lievänä tai vain vaikeimmissa tapauksissa, + = esiintyy tavallisesti, ++ = tyypillinen ja selvä löydös.

Kuume
Poikkeava keuhkojen auskult. löydös
Poikkeava keuhkojen perkus-siolöydös
Poikkeava thorax-röntgen
Alent. PaO2 tai SaO2
Alent. PaCO2
Pienent. PEF tai FEV1
EKG-muutoksia

I) Äkillinen hengenahdistus ilman aikaisempia oireita

1) Akuutti sydäninsuffis-ienssi/keuhkoödeema

-

+

±

++

++

-

(±)

+

2) Akuutti keuhkoembolia

-

-

-

±

++

+

-

+

3) Suuri pneumothorax

-

+

++

++

+

-

±

-

4) Akuutti bronkioliitti

+

±

-

-

±

-

-

-

5) Akuutti laryngotrakeiitti

+

+

-

-

-

-

±

-

6) Vierasesine hengitysteissä

-

±

±

±

+

-

+

-

II) Äkillinen hengenahdistus, samanlaisia oireita aikaisemminkin

1) Astmakohtaus

-

++

-

-

+

±

++

-

2) Hyperventilaatio-kohtaus

-

-

-

-

-

++

-

±

3) Labiili sydäninsuffisienssi

-

±

-

±

±

-

-

+

III) Päivien tai viikkojen aikana kehittyvä hengenahdistus

1) Krooninen sydäninsuffisienssi

-

-

-

±

±

-

-

+

2) Astma

-

+

-

-

+

-

++

-

3) Allerginen alveoliitti

+

++

-

±

+

-

-

-

4) Bronkuskarsinooma

-

±

-

±

±

-

+

-

5) Fibrotisoiva alveoliitti

-

++

-

+

+

-

±

-

6) Pleuraeffuusio

±

+

+

++

±

-

±

-

7) Pneumonia

+

±

±

++

±

-

±

-

8) Sarkoidoosi

-

-

-

+

±

-

±

-

9)Multippeli keuhkoembolia

-

-

-

±

++

±

-

±

10) Larynx/trakeastenoosi

-

++

-

-

-

-

++

-

11) Anemia

-

-

-

-

-

-

-

-

IV) Hengenahdistuksen hidas ilmaantuminen (kuukausia-vuosia)

1) Keuhkoahtaumatauti

±

±

-

-

+

-

+

±

2) Emfyseema

-

+

±

±

+

-

+

±

3) Keuhkofibroosit

-

±

-

+

+

-

±

±

4) Keuhkotuumorit

-

-

±

++

±

-

±

-

5) Keuhkotuberkuloosi

+

±

±

++

±

-

±

-

6) Muskuloskeletaalinen sairaus

-

-

-

-

±

-

+

-

Kliinisestä rasituskokeesta ja varsinkin siihen yhdistetystä kaasujenvaihduntatutkimuksesta (spiroergometria) on hyötyä keuhko- ja sydänperäisen rasitushengenahdistuksen syiden selvittelyssä.

Taulukko 2: Kliinisen rasituskokeen löydösten vertailu tavallisimmissa rasitushengenahdistusta aiheuttavissa sairauksissa.
++ = löydös diagnostinen, + = poikkeava löydös, - = tavanomainen löydös, alent = kapasiteetti vähentynyt, ± = lievä muutos tai normaali, Wmax = maksimaalinen kokonaissuorituskyky, V˙O2max = maksimaalinen hapenkulutus, V˙O2max /HR= maksimaalinen happipussi.

Wmax
V˙O2max
V˙O2max /HR
EKG
PEF FEV1
Auskultaatio
Verikaasuanalyysi

Sydänperäinen rasitusdyspnea

Sepelvaltimotauti

alent. tai ±

alent.

++

-

-

-

Rytmihäiriöt

alent. tai ±

alent.

++

-

-

-

Latentti insuffisienssi

alent. tai ±

alent.

±

-

±

±

Keuhkoperäinen rasitusdyspnea

Rasitusastma

alent. tai ±

±

-

++

++

±

Keuhkoahtaumatauti

alent. tai ±

±

-

+

±

±

Emfyseema

alent. tai ±

± (alent)

±

±

±

+

Interstielli parenkyymisairaus

alent. tai ±

± (alent)

±

-

±

+

Hyperventilaatiosyndrooma

±

±

±

-

-

++

Krooninen keuhkoembolia

alent. tai ±

± (alent)

±

-

-

+

Pulmonaalinen hypertonia (primaari)

alent. tai ±

± (alent)

±

-

-

±

Muskuloskeletaalinen rasitusdyspnea

Jäykistynyt rintakehä

alent. tai ±

±

±

-

-

-

Liikalihavuus

alent. tai ±

±

-

-

-

±

Neuromuskulaariset sairaudet

alent. tai ±

±

-

-

-

±

Rasitusdyspnea muista syistä

Neurosirkulatorinen dystonia (DNC)

alent.

alent.

±

-

-

-

Anemia

alent.

alent.

-

-

-

-

Takaisin lukuun Keuhkosairaudet.

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko