Keuhkoembolia ja keuhkoinfarkti

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Hannu Tukiainen

Keuhkoembolian etiologia

Keuhkoembolian syy on lähes aina alaraajojen laskimotromboosi, joka ulottuu femoralis-iliaca -alueelle. Pelkästään pohkeiden alueelle rajoittuvat trombit aiheuttavat harvemmin kliinisesti merkitsevää embolisaatiota. Lisääntyneen tromboositaipumuksen takana on säännönmukaisesti altistavia tekijöitä, joita ovat immobilisaatio, alaraajavammat, leikkausten jälkitilat, vuodelepo, sydämen vajaatoiminta, raskaus, ehkäisypillerit, maligniteetit, pitkät lentomatkat, liikapaino sekä lisääntynyt hyytymistaipumus. APC-resistenssi on tavallisin hyytymisalttiutta lisäävä perinnöllinen sairaus. Harvinaisia syitä ovat esimerkiksi antitrombiini III:n, proteiini C:n ja proteiini S:n puutokset samoin kuin dysfibrinogenemia. Katso Veritautien osio, Tukostaipumus.

Keuhkoembolian taudinkuva

Taudinkuva riippuu emboluksen koosta ja siitä, onko potilaalla muita sairauksia. Muutoin terveellä henkilöllä huomattavakin embolus voi jäädä täysin oireettomaksi. Toistuva mikroembolisaatio voi johtaa pulmonaalihypertoniaan (katso Sydänosio, Pulmonaalihypertensio) ilman akuutteja oireita - toisaalta massiivinen embolia johtaa hemodynamiikan akuuttiin pettämiseen.

Oireet ovat epäspesifisiä. Tavallisin oire on äkillisesti alkanut hengenahdistus. Muita oireita ovat rintakipu, palpitaatio-tuntemukset, yskä, veriyskä, pleuraalinen kipu ja kollapsi. Veriyskä ja pleuraalinen kipu viittaavat keuhkoinfarktiin.

Keskeisin kliininen löydös on takypnea (hengitystiheys yli 20/min). Muita löydöksiä ovat syanoosi, takykardia, hypotensio, kohonnut laskimopaine ja oikean kammion vajaatoiminnan merkit. Alaraajojen laskimotromboosiin viittaavia löydöksiä on todettavissa vain alle kolmasosalla potilaista.

Keuhkoembolian diagnostiikka

Keuhkoemboliaan liittyy tyypillisenä löydöksenä valtimoveren happiosapaineen lasku. Normaali valtimoveren happiosapaine ei kuitenkaan sulje pois keuhkoemboliaa, joskin happiosapaineen lasku on yhteydessä embolian laajuuteen, ja massiiviseen embolisaatioon liittyy poikkeuksetta hypoksemia. Usein potilailla on kuitenkin myös muita hypoksemiaa aiheuttavia sairauksia.

EKG-muutokset ovat epäspesifisiä ja liittyvät esiintyessään yleensä massiiviin embolisaatioon. Näitä ovat sinustakykardia, P-pulmonale, ohimenevä tai vaihteleva oikea haarakatkos (RBBB), QRS-akselin kääntyminen vaakatasossa oikealle ja epäspesifit T-aaltojen inversiot oikeanpuoleisissa rintakytkennöissä. Kirjallisuudessa kuvattu EKG-löydöstriadi on S1, Q3 ja T3. EKG on tärkeä tutkimus suljettaessa pois akuuttia sydäninfarktia.

Thoraxkuva on usein normaali, vaikka toisaalta myös poikkeavia löydöksiä esiintyy varsin usein. Negatiivinen thoraxkuvalöydös yhdessä embolisaatioon sopivan perfuusiokartoituslöydöksen kanssa on kuitenkin lähes diagnostinen keuhkoembolian suhteen sellaisella potilaalla, jolla on äkillisesti alkanut hengenahdistus ja jolla ei ole aiempaa sydän- tai keuhkosairautta. Keuhkoembolia voi näkyä thoraxkuvassa infiltraattina, joka on muodoltaan vaihteleva eikä sellaisenaan tarjoa diagnostista apua. Keuhkoinfiltraatti voi johtua myös embolisaation aiheuttamasta atelektaasista. Keuhkoemboliaan voi liittyä pleuran nesteily, joka on varsinkin keuhkoinfarktissa verinen. Muita todettavia röntgenologisia löydöksiä voivat olla pallean kohoasento, oikean laskevan keuhkovaltimon laajentuma tai verisuonikuvioituksen puuttuminen embolisaatioalueelta.

Keuhkoembolian seulontatutkimuksena on vakiintumassa D-dimeeritesti. Negatiivinen tulos sulkee lähes varmasti akuutin keuhkoembolian pois. Positiivisen tuloksen spesifisyys on kuitenkin erittäin huono ja positiivinen tulos voi johtua monista muistakin syistä kuin keuhkoemboliasta, jolloin tarvitaan vaativampia jatkotutkimuksia.

Spiraali-TT on keskeinen tutkimus tämän päivän keuhkoembolian diagnostiikassa ja se on syrjäyttämässä perinteisen keuhkojen perfuusiokartoituksen. Positiivinen löydös on jokseenkin varma keuhkoembolian suhteen. Vääriä negatiivisia tuloksia voi kuitenkin joskus syntyä, jos embolukset sijaitsevat pienissä valtimohaaroissa. Keuhkojen perfuusiokartoitus on perinteinen noninvasiivinen tutkimus. Normaali kartoitustulos sulkee pois akuutin keuhkoembolian. Keuhkojen perfuusiokartoitustutkimuksen ongelmana ovat muiden keuhkosairauksien aiheuttamat epäspesifit löydökset. Tällöin tulisikin tehdä myös samanaikainen keuhkojen ventilaatiokartoitus.

Pulmonaaliangiografia on luotettavin tutkimus keuhkoembolian diagnostiikassa. Se on kuitenkin kallis ja invasiivinen ja siihen liittyy myös komplikaatioriski ja siksi sitä käytetäänkin Suomessa suhteellisen vähän.

Sydämen kaikututkimus tarjoaa diagnostiikkaan myös tärkeän lisän. Tällöin voidaan todeta mahdollinen oikean kammion ja eteisen dilataatio ja kohonnut pulmonaalipaine ja jopa mahdollinen trombimassa. Kaikututkimus nopeana tutkimuksena tulee tehdä aina, jos kyseessä on vakava hapetuksen tai hemodynamiikan häiriö.

Alaraajojen laskimotromboosi voidaan varmentaa flebografialla tai laskimoiden kaikukuvauksella. Tutkimuksella on erityistä merkitysta tehtäessä hoitopäätöstä tilanteissa, joissa on vahva keuhkoemboliaepäily, mutta muut tutkimuslöydökset ovat jääneet epävarmoiksi.

Keuhkoembolian erotusdiagnostiikassa tulee ottaa huomioon erityisesti muut sydänperäiset syyt kuten akuutti sydäninfarkti ja epästabiili angina pectoris sekä keuhkoperäiset syyt, joita ovat esimerkiksi pneumonia, muu kuin keuhkoemboliasta johtuva pleuriitti, astma sekä pneumothorax.

Keuhkoembolian hoito

Hoito riippuu siitä, onko kyseessä massiivi vai ei-massiivi keuhkoembolia. Liuotushoito tulee kyseeseen aina massiivissa keuhkoemboliassa, samoin jos taustalla on femoraalinen tai ileofemoraalinen trombi ellei ole ehdottomia vasta-aiheita kuten aivoverenvuoto, vuotava ulkus, trauma, alle 2-4 viikkoa leikkauksesta tai synnytyksen jälkeinen tila. Suhteellisia vasta-aiheita ovat korkea verenpaine, joka on hoidosta huolimatta yli 180/120 mmHg, maligni kasvain, jossa on huono ennuste, vaikea maksakirroosi tai munuaisten vajaatoiminta, ikä yli 70 vuotta sekä raskaus. Liuotushoidon jatkohoitona aloitetaan hepariinihoito pienimolekyylistä subkutaanista hepariinia käyttäen. Samanaikaisesti aloitetaan myös peroraalinen varfariini: Hepariinihoitoa tule jatkaa vähintään 5 vuorokautta. Jos kyseessä on ei-massiivi keuhkoembolia, hoito aloitetaan pienimolekyylisellä subkutaanisella hepariinilla yhdessä peroraalisen varfariinihoidon kanssa. Keuhkoemboliassa antikoagulanttihoidon kesto on 6 kuukautta. Myös jatkuvaa antikoagulanttihoitoa tulee harkita, jos kyseessä on uusiutuva embolia tai taustalla altistava syy, jota ei voida poistaa. Harkittavaksi voi tulla myös trombisuodattimen asentaminen alaonttolaskimoon. Akuuteissa kriittisissä tilanteissa voi tulla harkittavaksi myös kirurginen embolektomia.

Keuhkoembolian ennaltaehkäisy

Erityisesti immobilisaatioon liittyy huomattava emboliariski, varsinkin ortopedisten leikkausten yhteydessä. Tällöin tulisi pyrkiä mahdollisimman varhaiseen mobilisaatioon. Profylaktisella antikoagulaatiolla voidaan myös pienentää tromboosi- ja siten myös keuhkoemboliariskiä. Profylaktista antikoagulaatiota tulisi myös harkita pitkäaikaiseen vuodelepoon joutuvilla riskipotilailla, joita ovat esimerkiksi vaikeaa sydämen vajaatoimintaa tai diabetesta sairastavat sekä ylipäätään vanhukset ja ylipainoiset.

Linkit

http://www.kaypahoito.fi Käypä hoito -suositus: "Laskimotukos ja keuhkoembolia".


Takaisin lukuun Keuhkosairaudet.

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko