Keuhkojen tutkiminen

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Keuhkojen fysikaalinen tutkiminen

Pentti Tukiainen

Hengityselinsairaan potilaan yleisstatus

Kiinnitetään huomiota siihen, kuinka sairaan näkoinen potilas on. Havainnolla on merkitystä esimerkiksi vaikeiden infektioiden, keuhkosyövän, mesoteliooman ja systeemisairauksien yhteydessä. Kiinnitetään huomiota potilaan kehonrakenteeseen. Huomattava ylipaino liittyy usein obstruktiiviseen uniapneaan. Selvät laihtumisen merkit keuhkosairauksissa liittyvät emfyseemaan ja keuhkosyöpään. Potilaan psyykkistä tilaa pyritään arvioimaan. Tällä on merkitystä esimerkiksi selvitettäessä somatisaatio-oireita tai epäiltäessä keuhkosyövän aivometastaaseja. On pyrittävä arvioimaan potilaan älykkyystasoa ja muistitoimintoja. Näillä tiedoilla voi olla merkitystä potilasohjauksen ja lääkehoitojen onnistumisen kannalta.

Iho ja kynnet hengityselinsairaan statuksessa

Epäiltäessä sarkoidoosia etsitään ihon arpia ja niiden liikakasvua. Kynsien kellolasimuodostus alkaa kynnen ja kynsivallin kulman muuttumisella koverasta kuperaksi. Vähitellen koko kynsi muuttuu kuperaksi ja koko kärkijäsen paksuntuu (rumpupalikkasormet). Tavallisimmat keuhkoperäiset kellolasikynsien syyt ovat fibrotisoiva alveoliitti, asbestoosi, keuhkosyöpä ja bronkiektasiat.

Kaula ja yläraajat hengityselinsairaan statuksessa

Sinertävät, turvonneet kasvot, turvonnut kaula ja pullottavat kaulalaskimot viittaavat yläonttolaskimon ahtautumiseen pahalaatuisen kasvaimen seurauksena. Tällöin myös yläraajat voivat olla turvonneet. Aivometastaasia epäiltäessä tehdään huolellinen neurologinen statustutkimus. Samassa yhteydessä tutkitaan kaulan, soliskuoppien ja kainaloiden imusolmukkeet epäiltäessä keuhkosyöpää, lymfoomaa tai muuta systeemisairautta, kuten sarkoidoosia. Kilpirauhanen palpoidaan silloin, kun on syytä epäillä kilpirauhaskasvainta ja sen keuhkometastasointia. Huomattavasti suurentunut kilpirauhanen voi ahtauttaa henkitorven ja aiheuttaa hengenahdistusta.

Rinnat hengityselinsairaan statuksessa

Naispotilaan rintojen tarkastelu ja tunnustelu tapahtuu potilaan istuessa vapaasti, kädet kohotettuina ja kädet lanteilla. Tällä tutkimuksella pyritään selvittämään keuhkometastaasin mahdollista alkuperää.

Sydän ja verenkiertoelimistö hengityselinsairaan statuksessa

Sydämen kuuntelu on erityisen tärkeää niillä potilailla, joilla hengenahdistukselle ei löydy mitään keuhkoperäistä syytä. Kolmannen sydänäänen ja hiippaläpässä syntyvien diastolisten sivuäänien kuuntelussa potilas on käännettävä vasempaan kylkiasentoon päin. Aorttaläppävuodon aiheuttaman sivuäänen ja eräiden muiden kuuntelulöydösten toteamiseksi potilaan tulee nousta istumaan etukumaraan asentoon.

Vatsa hengityselinsairaan statuksessa

Vatsaa tutkittaessa potilas on selällään tutkimuspöydällä tai sängyssä. Tutkimuspöydän ja sängyn pääpuoli lasketaan vaakasuoraan asentoon. Potilas koukistaa polvensa. Keuhkopotilaan vatsan tutkiminen on tärkeää erityisesti epäiltäessä pahanlaatuista kasvainta tai systeemitautia. Tällöin ovat tärkeitä asioita vatsan pinnan sekä maksan, pernan ja munuaisten tunnustelu. Samassa yhteydessä tunnustellaan nivusseudun imusolmukkeet.

Alaraajat hengityselinsairaan statuksessa

Alaraajojen tutkimisella on merkitystä lähinnä oikeanpuoleisen sydämen vajaatoiminnan ja keuhkoembolian diagnostiikassa. Statukseen kuuluu alaraajojen yleinen tarkastelu ja tunnustelu nilkkojen ja jalkaterien turvotuksen toteamiseksi. Tunnustelemalla pyritään etsimään sekä pinnallisia että syviä aristavia kohtia keuhkoemboliaepäilyissä. Kyhmyruusu liittyy tavallisimmin sarkoidoosiin. Kyseessä ovat säärien iholla esiintyvät punoittavat ja aristavat kyhmyt.

Silmät hengityselinsairaan statuksessa

Silmien tutkimisessa kiinnitetään huomiota sidekalvon punoitukseen ja makroskooppiseen kyhmyisyyteen, varsinkin epäiltäessä sarkoidoosia. Neuro-oftalmologiset tutkimukset ovat tarpeen epäiltäessä aivometastasointia keuhkosyövän yhteydessä.

Suu ja nielu hengityselinsairaan statuksessa

Keuhkosyöpää tai sarkoidoosia epäiltäessä etsitään merkkejä kasvohalvauksesta. Sentraalinen syanoosi voidaan arvioida parhaiten kielen kärjestä. Huulisyanoosi voi johtua pelkästään paikallisesta verenkiertohäiriöstä. Sentraalinen syanoosi merkitsee aina valtimoveren hypoksemiaa. Hampaiden tila pyritään arvioimaan. Huonokuntoiset hampaat voivat olla infektiopesäke, jolla on merkitystä keuhkosairauden hoidolle. Nielun ja suun limakalvojen tarkastelussa etsitään merkkejä hiivatulehduksesta esimerkiksi inhalaatiosteroidihoitojen yhteydessä. Nielun yleinen ahtaus tai erittäin suuret nielurisat voivat olla merkityksellisiä löydöksiä obstruktiivisen uniapnean yhteydessä.

Hengitys ja ääni hengityselinsairaan statuksessa

Potilaan hengitystä ja ääntä tarkkaillaan jo haastattelun aikana. Hengitystaajuutta tarkastelemalla saadaan arvio hengenahdistuksen voimakkuudesta. Hengitystaajuutta tulee tarkastella potilaan saapuessa tutkimushuoneeseen, riisuuntuessa, puhuessa, istuessa ja maatessa. Normaali hengitystaajuus on 12-16 kertaa minuutissa. Hengitystä tarkkailtaessa kiinnitetään huomio mahdolliseen kaulan alueen hengityksen apulihasten käyttöön. Hengityksen taajuuden lisäksi tarkkaillaan hengityksen yhteydessä syntyviä ääniä.

Hengityselinsairaan statuslöydösten tulkinta

Vaikean hengitysvajauksen yhteydessä (esimerkiksi obstruktiivisessa keuhkosairaudessa) hengityksen apulihakset ovat käytössä ja samalla ovat hartiat usein kohoasennossa. Vinkuva uloshengitys liittyy hengitystieahtaumaan. Vinkuva sisäänhengitys (stridor) liittyy ahtaumaan suurissa hengitysteissä. Osalla keuhkolaajentumapotilaista kuuluu suusta rahinaa (ritinää) sisäänhengityksen alussa. Rahiseva hengitys merkitsee, että keuhkoputkissa on eritettä (limaa, verta tai ödeemanestettä).

Äänen käheys merkitsee äänihuulten sairautta (esimerkiksi äänihuulitulehdus, turvotus tai polyyppi) tai äänihuulihalvausta.

Mikäli potilaalla on uloshengityksen aikana suu supussa ja samanaikaisesti hengitys on vaikeutunut, löydös viittaa vahvasti keuhkolaajentumaan.

Vaikeutunut uloshengitys viittaa yleensä ahtaumaan pienissä hengitysteissä. Sisäänhengitysvaikeus viittaa ahtaumaan suurissa hengitysteissä.

Rintakehän tutkiminen hengityselinsairaalta

Rintakehän tarkastelu ja löydösten tulkinta

Rintakehän muoto tarkastellaan riisuuntuneen potilaan istuessa. Liikkuvuutta ja rintakehän liikkeiden epäsymmetriaa tutkitaan asettamalla kädet molemmin puolin potilaan rintakehää tai taakse kylkikaaren korkeudelle ja seuraamalla rintakehän laajenemista syvän sisäänhengityksen aikana. Kipukohdat kylkiluissa todetaan yksinkertaisesti tunnustelemalla. Kylkiluiden johtoarkuutta tutkitaan painamalla kylkiluuta samanaikaisesti kaukaa kipupisteen molemmilta puolilta. Välikarsinan (mediastinum) sijainnista voi saada viitteitä tunnustelemalla etusormella rintalastan yläpuolelta, onko henkitorvi siirtynyt keskiviivasta.

Rintakehä on vaikeassa keuhkolaajentumassa tynnyrimäinen. Tällöin rintakehän liikkuvuus on huono: potilas hengittää ikään kuin keuhkot olisivat täynnä. Rintakehän laajentumisen takia hartiat ovat kohoasennossa ja kilpirusto on lähellä rintalastan yläreunaa. Pitkittyneessä astmakohtauksessa (hyperinflaatio) voi syntyä samankaltainen tilanne.

Toinen rintakehän puolisko saattaa olla pienentynyt kroonisissa keuhkoa kutistavissa tiloissa (toisen keuhkon fibroottinen kutistuminen tuberkuloosin tai vaikean keuhkokuumeen jälkeen) ja kutistavan keuhkopussin sairauden tai rintakehän muovausleikkauksen seurauksena. Rintakehän asymmetria tai epämuotoisuus voi olla seurausta kyfoosista, skolioosista tai näiden yhdistelmästä. Vaikea-asteisena tämä voi olla syynä hengitysvajaukseen.

Kipeät kohdat kylkiluissa saattavat olla viite murtumasta tai syövän etäpesäkkeestä. Tällöin ilmenee usein johtoarkuutta, eli kylkiluun painaminen kaukana kipeästä kohdasta aiheuttaa kivun voimistumisen. Murtumaan tai metastaasiin viittaa myös kylkiluun kipupisteessä tunnettava, hengitysliikkeitä myötäilevä ritinä. Arkuus kylkiluiden ja -rustojen liitoksissa viittaa Tietzen oireyhtymään.

Ihon ritinä sormin painettaessa viittaa ihonalaiseen ilmaan. Keuhkopussitulehduksen yhteydessä voidaan (harvoin) tuntea hengitysliikkeiden mukaisesti pleuraalista narinaa. Lima keuhkoputkissa voi aiheuttaa käsin tunnettavan tärinän (tremulus).

Rintakehän koputtelu ja löydösten tulkinta

Rintakehän koputtelussa (perkutoinissa) etu- tai keskisormi asetetaan tiiviisti ihoa myöten. Sen keskijäsentä koputetaan suorassa kulmassa toisen käden keskisormen tai etusormen päällä. Liike lähtee ranteesta.

Koputtelemalla pyritään selvittämään pallean sijainti sekä edessä että takana. Tämän jälkeen pyritään vuoroin kumpaakin keuhkoa koputtelemalla etsimään asymmetriaa koputteluäänessä.

Hypersonoori eli tavallista kaikuvampi koputusääni merkitsee symmetrisenä emfyseemaa ja asymmetrisenä laajaa keuhkolaajentumarakkulaa tai emfyseemaan liittyvää onteloa. Ilmarinnan yhteydessä kuuluu kumea, tympaniittinen koputusääni.

Painumus eli täydellinen kaikumattomuus viittaa keuhkokudoksen ilmapitoisuuden vähenemiseen koputuskohdassa. Tämä johtuu keuhkopussissa olevasta nesteestä, laajasta ilmattomuusalueesta (atelektaasi), laajasta keuhkokuumeesta tai kookkaasta kasvaimesta. Pallean aiheuttama painumus voi siirtyä kraniaaliseen suuntaan palleahalvauksessa ja kaudaaliseen suuntaan keuhkojen laajentumassa. Maksa aiheuttaa voimakkaan painumuksen ja sen sijainti on siten helppo määrittää.

Keuhkojen kuuntelu

Pentti Tukiainen

Ennen kuuntelua potilasta pyydetään yskäisemään, jotta suurissa hengitysteissä ei olisi limaa. Kuuntelussa käytetään stetoskoopin suppilo-osaa, sillä ihokarvojen ja ihon aiheuttama rahina häiritsee tällöin vähiten. Keuhkot kuunnellaan edestä, takaa ja sivuilta, ylhäältä ja alhaalta. Kuuntelun aikana potilas hengittää syvään suun kautta. Lisäksi tulee kuunnella hengitysääniä voimakkaan uloshengityksen aikana, koska obstruktiivisissa keuhkosairauksissa vinkunat saattavat kuulua vasta aivan voimistetun uloshengityksen loppuvaiheessa.

Keuhkojen kuuntelulöydösten tulkinta

Hengitysääni on trakeaalinen, kun uloshengitysääni on voimakkaampi kuin sisäänhengitysääni. Trakeaalinen hengitysääni on kuultavissa normaalisti ainoastaan kaulalta. Bronkiaalisessa hengitysäänessä uloshengitysäänen voimakkuus on samansuuruinen kuin sisäänhengitysäänen. Se kuuluu rintalastan yläosan molemmin puolin edestä ja takaa lapaluiden välistä. Muualta keuhkojen alueelta tulisi kuulua normaali hengitysääni. Tällöin sisäänhengitysääni kuuluu selvästi, mutta uloshengitysääni on hyvin heikko.

Heikentynyt hengitysääni merkitsee äänen kulkuestettä keuhkopussin nesteen, atelektaasin, ilmarinnan tai keuhkolaajentuman yhteydessä. Huomattava ylipaino aiheuttaa saman ilmiön. Hengitysäänen voimistuminen viittaa keuhkokudoksen suurentuneeseen tiheyteen esimerkiksi keuhkokuumeen yhteydessä. Tällöin myös korkeat äänet kuuluvat keuhkokudoksessa, ja kuullaan bronkiaalinen hengitysääni. Normaalisti puheääni kuulostaa rintakehältä kuunneltuna muminalta, koska suuritaajuiset äänet suodattuvat pois. Keuhkokuumeen alueella puheääni saattaa olla täysin ymmärrettävää (bronkofonia). Amforiseksi kutsutaan hengitysääntä, jossa sisään- ja uloshengitys kuuluu kumeana suurien onteloiden (esimerkiksi keuhkon tuberkuloottinen ontelo) kohdalta.

Vinkunat, jotka usein ovat voimakkaimmillaan uloshengityksen lopussa, syntyvät lähes sulkeutuvien ilmateiden värähtelevästä liikkeestä. Uloshengityksen aikana kuuluvat vinkunat viittaavat obstruktiiviseen keuhkosairauteen (astma, obstruktiivinen keuhkoputkitulehdus tai keuhkolaajentuma).

Vinkuna sisäänhengityksen aikana (stridor) henkitorven alueella viittaa henkitorven ahtautumiseen. Joskus stridor kuuluu asymmetrisenä, jolloin usein kuuluu vinkunaa myös uloshengityksen aikana. Löydös viittaa ahtaumaan pääbronkuksessa.

Karkeat rahinat ovat pienitaajuisia. Niitä kuullaan bronkiektasioiden yhteydessä ja aina, kun keuhkoputkissa on eritettä. Rahinat kuuluvat sisäänhengityksen alkupuolella. Niiden syinä ovat ilmeisesti ilman ja nesteen liikkeet hengitysteissä.

Hienojakoiset rahinat ovat suuritaajuisia. Ne syntyvät ilmeisesti sulkeutuneiden ilmateiden auetessa sisäänhengityksessä ja kaasun paineen äkillisesti tasapainottuessa. Fibrotisoivassa alveoliitissa rahinat sijoittuvat aivan sisäänhengityksen loppuvaiheeseen. Sydämen vajaatoiminnan yhteydessä rahinoita on runsaasti koko sisäänhengityksen ajan ja vaimeampina myös uloshengityksen alussa. Sydämen vajaatoimintaan liittyvät rahinat ovat potilaan istuessa voimakkaampia keuhkojen alaosissa (basaaliosat) ja maatessa selkäpuolella. Keuhkolaajentuman yhteydessä kuuluu usein aivan sisäänhengityksen alussa lyhyen aikaa hienojakoisia rahinoita. Keuhkokuumeessa voi kuulua joko hienojakoisia rahinoita tai erilaisten rahinoiden yhdistelmiä.

Keuhkopussin hankausääni syntyy karheiden keuhkopussilehtien hankauksesta. Pleurahankausäänessä sama narinakuvio toistuu usein sekä sisään- että uloshengityksen aikana. Diffuusin pleurafibroosin yhteydessä voi hankausääni olla hienojakoista tai muistuttaa fibrosoivassa alveoliitissa kuultavaa.

Statuslöydösten yhdistäminen

Erilaisia statuslöydöksiä yhdistelemällä saadaan viitteitä keuhkosairauden laadusta.

Keuhkojen toiminnan tutkiminen

Anssi R. A. Sovijärvi

Keuhkot, hengitystiet, rintakehä, hengityslihakset ja hengityksen hermostollinen säätelyjärjestelmä muodostavat yhdessä toiminnallisen kokonaisuuden, jonka pääasiallisena tehtävänä on huolehtia elimistön hapen ja hiilidioksidin vaihdunnasta. Kaasujen vaihdunta käsittää kolme vaihetta: keuhkorakkuloiden tuuletuksen, hengityskaasujen diffuusion keuhkoissa ja kuljetuksen verenkierrossa. Näitä vaiheita voidaan tutkia yksityiskohtaisesti keuhkojen toimintakokein.

Keuhkofunktiotutkimuksia tarvitaan kliinisessä työssä keuhkosairauden laadun ja vaikeusasteen määrittämisessä, työkyvyn, leikkauskelpoisuuden ja hoidon tehon arvioinnissa sekä epidemiologisissa tutkimuksissa. Kun sairauden laatua tutkitaan keuhkofunktiotutkimusten avulla, saadaan ensisijaisesti ns. funktiodiagnoosi. Sairauden kliinisen diagnoosin kannalta keuhkojen toimintakokeet ovat yleensä epäspesifejä, mutta antavat muun kliinisen kuvan lisäksi merkittävää tietoa diagnoosia määriteltäessä. Esimerkiksi astmassa, hyperventilaatiosyndroomassa ja emfyseemassa keuhkofunktiotutkimukset ovat diagnoosin merkittävä osa. Suurin osa keuhkosairauksista aiheuttaa muutoksia keuhkojen ventilaatio- tai diffuusiokapasiteetissa.

Uloshengityksen huippuvirtauksen mittaus (PEF)

Yksinkertaisin keuhkofunktiotutkimus on uloshengityksen huippuvirtauksen mittaaminen (peak expiratory flow, PEF). PEF-mittarin tulisi kuulua jokaisen hengitysoireisia potilaita tutkivan lääkärin instrumenttivalikoimaan. Maksimaalisessa uloshengityksessä huippuvirtaus saavutetaan aina puhalluksen alkuvaiheessa, joten PEF:n mittaukseen riittää lyhyt maksimaalisella voimalla suoritettu uloshengitys sen jälkeen, kun keuhkot on vedetty täyteen ilmaa. Jotta voidaan varmistua tuloksen luotettavuudesta, mittaus toistetaan ainakin kolme kertaa ja useamminkin, mikäli parhaiden puhallusten ero on yli 20 litraa minuutissa. PEF-arvoon vaikuttaa potilaan käyttämä hengityslihasvoima, joten tulos riippuu potilaan yhteistyöstä. Luotettavan tuloksen saaminen edellyttää puhaltamisen harjoittelua.

PEF-arvoa pienentävät ensisijaisesti hengitysteiden ahtautuminen eli obstruktio, mutta myös keuhkojen ja rintakehän liikkuvuutta pienentävät muutokset sekä hengityslihaksiston heikkous. PEF:n viitearvot on esitetty oheisessa kuvassa. Arvot ovat maksimissaan noin 30-35 ikävuoden välillä ja riippuvat paitsi iästä, myös potilaan pituudesta ja sukupuolesta.

Uloshengityksen huippuvirtauksen (PEF) viitearvot (Nunn ja Gregg, 1989).
Uloshengityksen huippuvirtauksen (PEF) viitearvot (Nunn ja Gregg, 1989).

PEF-mittaus on helppo tehdä esimerkiksi lääkärin vastaanotolla. Ventilaatiokyvyn kuvaajana mittaustulos on suuntaa antava. Yli 65-vuotiailla PEF-mittauksella on myös prognostista merkitystä; matalat PEF-arvot ennustavat huonoa selviytymistä. Yksittäisen potilaan kohdalla normaali PEF-arvo ei sulje pois merkittävää hengitystieobstruktiota eikä toisaalta pieni PEF ole takeena keuhkosairaudesta (esimerkiksi huono hengityslihasvoima). Parhaiten PEF-mittaus sopii astmapotilaiden ventilaatiokyvyn muutosten seurantaan: sillä voidaan arvioida esimerkiksi lääkityksen, fyysisen rasituksen tai erilaisten altisteiden vaikutusta hengitystieobstruktioon. PEF-mittaus sopii myös ventilaatiokyvyn pitkäaikaisseurantaan astman diagnostiikassa ja astmapotilaan lääkehoidon tehon arviointiin. Seurantatutkimuksissa on muistettava käyttää samalla potilaalla samaa mittaria. Yli 20 %:n vuorokausivaihtelu keskimääräisestä PEF-tasosta on poikkeavan suuri ja toistuvasti esiintyessään (vähintään kolme kertaa) on astmalle diagnostinen. Bronkodilataatiokokeissa toistetusti (vähintään kolme kertaa) todettu yli 15 %:n parantuminen on osoituksena merkitsevästä reversibiliteetistä ja on astmalle diagnostinen löydös.

Dynaaminen spirometria

Dynaaminen spirometria antaa luotettavan kuvan ventilaatiofunktiosta. Tutkimuksen tekeminen vaatii tutkijalta asiantuntemusta ja tutkittavalta hyvää yhteistyötä. Spirometriamittaus on luotettava, kun on saatu kolme jokseenkin yhteneväistä puhalluskäyrää.

Virtaus-tilavuus-spirometrian tyyppikäyrät ja mitattavat muuttujat, x-akselilla (V) on tilavuus.
Virtaus-tilavuus-spirometrian tyyppikäyrät ja mitattavat muuttujat, x-akselilla (V) on tilavuus.

Kliiniseen käyttöön on tullut yleisesti virtaus-tilavuusspirometria, jonka diagnostinen herkkyys on parempi kuin yksinkertaisemman tilavuus-aika mittaukseen perustuvan dynaamisen spirometrian. Ulospuhalluskäyrästä voidaan mitata uloshengityksen sekuntikapasiteetti (FEV1), nopea vitaalikapasiteetti (FVC) ja virtausarvot puhalluksen eri vaiheissa, kuten uloshengityksen huippuvirtaus (PEF), keskivaiheen virtaus (MEF 50) ja loppuneljänneksen virtaus (MEF 25). Virtaus-tilavuusspirometrian avulla arvioidaan, missä osassa hengitysteitä mahdollinen virtauseste sijaitsee (suuret vai pienet hengitystiet).

Parhaiten toistettava yksittäinen suure, joka kuvaa ventilaatiokykyä, on FEV1 (forced expiratory volume in one second). Keuhkojen toiminnallista tilavuutta ja hengityspalkeen liikkuvuutta kuvaa nopea vitaalikapasiteetti (FVC). Uloshengityksen sekuntikapasiteetin prosenttinen osuus nopeasta vitaalikapasiteetista (FEV1/FVC x 100 eli FEV%) kuvastaa uloshengityksen virtauksen helppoutta hengitysteissä, ja se pienenee hengitystieobstruktiossa. Mikäli FEV% on alle 88 % viitearvosta (Viljanen ym. 1982), kyseessä on merkittävä obstruktio. Usein obstruktiivisissa sairauksissa kuitenkin myös FVC pienenee, mikä johtuu ilmasalpauksesta pienissä hengitysteissä. FEV% saattaa olla normaali ja kyseessä on obstruktio, johon liittyy dynaaminen restriktio. Keuhkotilavuuksia pienentävissä ns. restriktiivisissä sairauksissa, kuten keuhkofibrooseissa ja alveoliiteissa, pleuran sairauksissa, kroonisessa sydämen vajaatoiminnassa, thoraksin liikkuvuutta pienentävissä sairauksissa ja liikalihavuudessa, kaikki keuhkotilavuudet, myös FVC, pienentyvät. Kyseessä on tällöin nk. tilavuusrestriktio.

Tyyppiesimerkkejä poikkeavista virtaus-tilavuusspirometriakäyristä, x-akselilla (V) on tilavuus.
Tyyppiesimerkkejä poikkeavista virtaus-tilavuusspirometriakäyristä, x-akselilla (V) on tilavuus.

Mikäli epäillään ahtaumaa kurkunpään tai trakean tasolla, on hyödyllistä rekisteröidä myös sisäänhengityksen virtaus-tilavuuskäyrä ja mitata mm. sisäänhengityksen sekuntitilavuus (FIV1) ja huippuvirtaus (PIF), jotka saattavat olla selvästi alhaisempia kuin vastaavat suureet uloshengityksessä.

Obstruktion palautuvuutta testataan bronkodilataatiokokeen avulla. Mikäli FEV1 tai FVC paranevat vähintään 12 % ja vähintään 200 ml lähtöarvoon nähden sympatomimeetti-inhalaation jälkeen, on kyseessä merkitsevä reversibiliteetti. Tällainen löydös on astmalle diagnostinen. Keuhkoahtaumataudille on tunnusomaista, että obstruktio ei laukea merkitsevästi bronkodilataatiokokeessa.

Virtaus-tilavuusspirometrian avulla voidaan todeta mm. alkava keuhkoahtaumatauti (esimerkiksi tupakoitsijoilla). Tämä ilmenee palautumattomana pienten hengitysteiden obstruktiosta johtuvana virtausarvojen pienentymisenä ulospuhalluskäyrän keski- ja loppuvaiheessa. Lievässä astmassa voi esiintyä reversiibeli pienten hengitysteiden ahtauma, mikä ei tule esiin esimerkiksi PEF-arvojen vaihteluina.

Tilavuusspirometriamittauksen avulla voidaan varmistaa, onko dynaamisessa spirometriassa nähty FVC:n pienentyminen johtunut keuhkojen kokonaistilavuuden (TLC) pienentymisestä vai dynaamisesta restriktiosta. Mikäli sekä TLC että FVC ovat pienentyneet, on kyseessä todellinen keuhkotilavuuden rajoittuminen eli tilavuusrestriktio.

Keuhkotilavuuksien mittaamiseen käytetään yleisesti heliumlaimennusmenetelmää, jonka avulla voidaan mitata ne keuhkotilavuudet, joihin ventilaatiota tapahtuu. Tilavuusspirometrisia menetelmiä tarvitaan obstruktion ja restriktion erotusdiagnostiikassa.

Keuhkojen diffuusiokapasiteetti

Kliinisesti tärkeä menetelmä on keuhkojen diffuusiokapasiteetin (DL) määrittäminen. Mittaus tapahtuu yleisimmin kertahengitysmenetelmällä. Testikaasuina ovat hiilimonoksidi (CO) ja helium (He). Kun tutkittava vetää keuhkoihinsa testikaasuja vajaan vitaalikapasiteetin verran ja pidättää henkeään noin 10 sekuntia, hiilimonoksidia siirtyy keuhkorakkuloista keuhkokapillaareihin sitä enemmän, mitä suurempi on keuhkojen diffuusiokapasiteetti.

Heliumin laimentumisen avulla voidaan laskea ns. efektiivinen alveolaarinen keuhkotilavuus (VA). Suhde DL/VA on spesifinen diffuusiokapasiteetti, joka ilmoittaa diffuusiokapasiteetin keuhkotilavuusyksikköä kohden. Näin eliminoidaan keuhkojen koosta johtuvien vaihteluiden vaikutus itse diffuusiokapasiteettiarvoon. Koska veren hemoglobiinipitoisuus vaikuttaa keuhkojen diffuusiokapasiteettiin, lasketaan myös hemoglobiinilla korjattu diffuusiokapasiteetti, jolloin voidaan tarkastella vain keuhkon diffuusio-ominaisuuksia.

Jos keuhkojen interstitium paksuntuu (esimerkiksi alveoliitti, fibroosi, keuhkoödeema), DL pienenee. Se voi pienentyä myös keuhkoembolisaation tai keuhkokarsinooman sentraalisen leviämisen takia (keuhkokapillaariston veritilavuuden pienentyminen). Keuhkoemfyseema pienentää diffuusiokapasiteettia, mikä johtuu keuhkorakkuloiden väliseinämien osittaisesta tuhoutumisesta ja diffuusiopinnan pienentymisestä sekä keuhkojen veritilavuuden vähentymisestä. Toiminnallisesti merkittävä emfyseema ei yleensä ole kyseessä, jos DL on normaali. Keuhkojen diffuusiokapasiteettimittaus on tärkeä tutkimus alveoliittien, diffuusien keuhkofibroosien ja emfyseeman diagnostiikassa ja seurannassa.

Keuhkoputkien supistumisherkkyyden mittaus

Erilaisten ärsykkeiden aiheuttama keuhkoputkien supistuminen on tyypillistä astmalle. Keuhkoputkien supistumisherkkyyden (hyperreaktiviteetin) määritystä käytetään apuna astmadiagnostiikassa. Epäspesifeinä, suoraan sileään lihakseen vaikuttavina ärsykkeinä käytetään yleisesti histamiinidifosfaatti- tai metakoliiniaerosoleja. Markkinoilla on suomalainen dosimetrinen laitteisto (Spira Elektro 2), jonka avulla voidaan määrittää, mikä annos ärsyttävää ainetta aiheuttaa esimerkiksi 15 %:n pienentymisen FEV1-arvoissa (provocative dose, PD 15 FEV1).

Käytettäessä histamiinia aloitusannos on yleensä 25 µg. Annosta nostetaan 5:n minuutin välein aina 4-kertaiseksi annokseen 1 600 µg saakka, ellei FEV1 ole sitä pienemmillä annoksilla laskenut vähintään 15 % lähtötasoon nähden.

Lievää hyperreaktiviteettia esiintyy noin 20 %:lla potilaista, joilla on jokin keuhkosairaus. Mikäli PD 15 FEV1 on alle 400 µg histamiinia (keskivaikea tai vaikea hyperreaktiviteetti), on kyseessä suurella todennäköisyydellä astma.

Histamiini- tai metakoliinialtistus on syytä tehdä silloin, jos spirometriatutkimuksessa tai peak flow -seurannassa ei saada esiin merkitsevää obstruktion vaihtelua ja jos astmatyyppiset oireet ovat ongelmana.

Muut keuhkojen toimintakokeet

Erityistapauksissa tarvitaan sairaaloiden kliinis-fysiologisten laboratorioiden erikoistutkimuksia. Niitä ovat kehopletysmografia, jota tarvitaan obstruktiivisten sairauksien ja sentraalisten hengitystieahtaumien diagnostiikassa, ja keuhkojen isotooppitutkimukset gammakameralla keuhkoembolisaatiodiagnostiikassa ja keuhkojen leikkauskelpoisuuden arvioinnissa. Verikaasuanalyysejä tarvitaan hypoksemian syyn selvittelyssä, hengitysinsuffisienssipotilaiden happihoitokriteerien arvioinnissa ja hoidon seurannassa sekä hyperventilaatiosyndrooman diagnostiikassa. Kliininen rasituskoe huoneilmaa tai pakkasilmaa hengittämällä on joskus tarpeen rasitusastman toteamiseksi. Ortostaattinen koe yhdistettynä hengityskaasujen seurantaan on oleellinen tutkimus hyperventilaatiosyndrooman diagnostiikassa. Rasituskokeeseen yhdistetty kaasujenvaihduntatutkimus (spiroergometria) parantaa eri keuhkosairauksien funktiodiagnostiikkaa ja keuhko-/sydänperäisen hengenahdistuksen erotusdiagnostiikkaa. Astman ja sen varhaisen esiasteen, astman kaltaisen keuhkoputkiston tulehduksen, arvioimiseksi on tullut käyttöön uloshengitysilman typpioksidimittaus. Kohonnut typpioksidipitoisuus uloshengitysilmassa viittaa astmatyyppiseen (eosinofiliseen) keuhkoputkiston tulehdukseen.

Tutkimusten valinta

Avohoidossa työskentelevälle käytännön lääkärille tärkeimmät keuhkofunktiotutkimukset ovat PEF-mittaus, jonka hän voi tehdä jo vastaanotolla, ja virtaus-tilavuusspirometria. Tärkeysjärjestyksessä seuraavat ovat PEF-vuorokausiseuranta, keuhkoputkien supistumisherkkyyden määritys sekä keuhkojen diffuusiokapasiteetin mittaus.

Tutkimusten luotettavuus

Ennen kuin keuhkofunktiomittausta tulkitaan, on varmistuttava siitä, että mittaus on tehty luotettavasti ja että potilaan lääkitys on ollut kysymyksenasetteluun nähden oikea. Viime mainittu tulee kysymykseen erityisesti bronkodilataatiokokeissa sekä keuhkoputkien supistumisherkkyystesteissä. Ennen diagnostisia testejä ei tulisi käyttää keuhkoputkistoon vaikuttavia lääkkeitä. Yksityiskohtaisia ohjeita saa lääkkeiden vaikutusajoista tutkimuksia suorittavista laboratorioista; nämä on julkaistu myös valtakunnallisessa suosituksessa (Spirometria- ja PEF -mittausten suoritus ja arviointi, Moodi, 2006, erikoisnumero 10. painos). On tärkeää, että monimutkaiset keuhkofunktiotutkimukset arvioi menetelmään ja tulkintaan perehtynyt lääkäri.

Keuhkotähystykset

Antti Palojoki

Keuhkoja voidaan tähystää keuhkoputkien kautta bronkoskopian ja pleuraontelon kautta thorakoskopian avulla.

Bronkoskopia

Bronkoskopia on keuhkosairauden yhteydessä keskeinen tutkimus, joka on tehtävä silloin, kun tavanmukaiset kliiniset tutkimukset eivät selvitä taudin syytä.

Bronkoskopian aiheet

  • pahanlaatuiset kasvaimet: bronkuskarsinooma, bronkusadenooma, lymfooma,
  • plasmasytooma, tymooma, metastaasit
  • hyvänlaatuiset kasvaimet: fibrooma, hamartooma, tymooma
  • bakteeritulehdukset: pneumonia, keuhkoabsessi, empyeema, tuberkuloosi
  • sienet: aspergillooma, allerginen aspergilloosi, mysetoomat
  • diffuusit interstitiellit keuhkosairaudet:
    • immunologiset tilat: kollageenisairaudet, alveoliitit, granulomatoottiset sairaudet, eosinofiiliset infiltraatiot
    • ammattitaudit: asbestoosi, silikoosi, muut pneumokonioosit
    • tulehdukset: miliaarituberkuloosi, sienet, virukset, protozoat
    • lääkkeiden aiheuttamat reaktiot: esimerkiksi nitrofurantoiini, sytostaatit
    • syöpäsairaudet: etäpesäkkeet, alveolisolukarsinooma, lymphangitis carsinomatosa, leukemiat, lymfoomat
  • muita: sarkoidoosi, Wegenerin granulomatoosi, pyöröatelektaasi, vierasesine, bron-kiektasiat
  • oireet: veriyskä, mikäli muuta syytä ei löydy: yskä, rintakivut, hengityksen vinkuminen, nielemisvaikeudet.

Bronkoskopiatekniikka ja -näytteet

Neljän tunnin edeltävä paasto on välttämätön ja useimmiten annetaan rauhoittava ja limaneritystä vähentävä esilääkitys. Aikuisille tutkimus tehdään tavallisimmin paikallispuudutuksen jälkeen. Fiberoskooppi viedään suun tai nenän kautta bronkuksiin. Bronkuslimanäytteet otetaan imemällä tai huuhtelemalla ja bakteerinäytteet kaksoiskatetrilla. Havaituista limakalvomuutoksista näytteet otetaan harjan, kyretin, koepalapihdin tai neulan avulla; keuhkokudoksesta otetaan näyte perifeerisen bronkuksen kautta tekemällä transbronkiaalinen keuhkobiopsia. Alveolitasolta saadaan näytteitä bronkoalveolaarisen lavaation (BAL) avulla. Bronkusseinämän ulkopuolisista imusolmukkeista tai kasvainkudoksesta otetaan näyte neula-aspiraatiolla. Mikäli tutkittava alue on näköpiirin ulkopuolella, käytetään tarvittaessa läpivalaisukontrollia.

Varotoimenpiteet ja komplikaatiot bronkoskopiassa

Tutkimuksen aikana valtimoveren happiosapaine hiukan laskee. Jos hengitystoiminta on alentunut, annetaan happea, ja lisäksi potilas voi olla tutkimuksen aikana istuvassa asennossa. Mikäli potilaalla on sydänsairaus, seurataan sydänfilmiä. Transbronkiaalisen keuhkobiopsian jälkeen otetaan thoraxkuva. Jos keuhkoputkissa on runsaasti sitkeää paksua limaa tai verta, käytetään bronkusten puhdistamiseen jäykkää bronkoskooppia, samoin vierasesineen poiston yhteydessä. Tutkimuksen jälkeen potilasta valvotaan ja paastoa pidetään kolme tuntia. Komplikaatiot ovat harvinaisia.

Thorakoskopia

Thorakoskopia tulee kyseeseen silloin, kun pleuraonteloon liittyvissä keuhkosairauksissa ei ole päästy tavallisin keinoin pleurabiopsian, pleuranesteen tutkimuksen, bronkoskopian tai transthorakaalisen neula-aspiraation avulla diagnoosiin.

Thorakoskopian aiheet

Thorakoskopian aiheita ovat rintakehän, pallean, keuhkon, perikardiumin pintaan sekä mediastinumiin liittyvät ja levinneet sairaudet:

  • Pleuraonteloon levinneet syöpäsairaudet, etäpesäkkeet, mesoteliooma, lymfooma, bronkuskarsinooman leikkauskelpoisuus (kun pleuraontelossa on nestettä), kylkiluumetastaasit (jos PAD ei ole tiedossa), residiivit operaatio-onteloissa;
  • hyvänlaatuiset kasvaimet: fibrooma, lipooma, neurinooma, kysta;
  • tulehdussairaudet: tuberkuloosi, sen aktivoitumisen epäily nesteisissä, vanhoissa ilmarinta-pneumolyysi-resektio-onteloissa, muut tulehdukset;
  • itsesyntyinen ilmarinta: keuhkon pinnan sairauden toteaminen, mahdollinen paikallinen hoito;
  • diffuusit tai paikalliset keuhkon pintaan ulottuvat sairaudet: koepalan otto diagnoosin selvittämiseksi.

Thorakoskopiatekniikka ja -näytteet

Tutkimus tehdään yleensä paikallispuudutuksessa. Pleurassa on oltava riittävän iso tila ilmarinnan tai pleuranesteen poiston jäljiltä. Koepalat ja neula-aspiraationäytteet otetaan näkökontrollissa. Isot koepalat keuhkokudoksesta otetaan narkoosissa videotähystyksen aikana.

Varotoimenpiteet ja komplikaatiot thorakoskopiassa

Thorakoskopia tehdään leikkaussalissa ja potilaan sydämen ja keuhkojen toiminnan on oltava riittävää. Tutkimuksen jälkeen pidetään yleensä aina pleuraimua jonkin aikaa. Komplikaatiot ovat harvinaisia.

Takaisin lukuun Keuhkosairaudet.

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko