Lasten infektiosairauksia

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Tea Nieminen ja Jussi Mertsola

Kuumeinen lapsi

Kuume on sentraalisesti välittynyt kehon normaalia korkeampi lämpötila, alle kouluikäisillä lapsilla peräsuolesta mitattuna yli 38,0 °C. Se liittyy tavallisimmin infektioon. Kuume on tavallisin syy yhteydenottoon terveydenhuoltoon. On arvioitu, että Suomessa esiintyy lapsilla vuosittain noin 2,5 miljoonaa kuumesairautta. Kehon lämpötila on normaalisti 36,0-38,0 °C, lapsilla korkeampi kuin aikuisilla ja aamulla matalampi kuin iltapäivällä. Kainalosta mitattu kehon lämpötila on 1 °C ja suusta mitattu 0,5 °C matalampi kuin peräsuolesta mitattu lämpötila.

Mikrobit (eksogeeninen pyrogeeni) voivat suoraan aiheuttaa kuumetta, mutta ne myös aktivoivat endogeenisiä pyrogeenejä, joista suuri osa on sytokiineja. Sytokiinit aktivoivat hypotalamuksen lämpösäätelykeskusta, jolloin kehon lämpötilan nousee prostaglandiinin välityksellä. Vasokonstriktio säästää lämpöä ja lihasten supistelu tuottaa ja nostaa kehon lämpötilaa. Kun sytokiinien ylimääräinen tuotanto loppuu, elimistö luovuttaa lämpöä vasodilataation ja hikoilun avulla.

Etiologia

Lapsilla kuume on tavallisimmin virusinfektion aiheuttama. Useat virusinfektiot, kuten adenovirusinfektio, influenssa ja vauvarokko (aiheuttaja HHV-6), voivat aiheuttaa 39,0-40,0 °C:n kuumeen, mutta ei yleensä yli 41,0 °C. Äkillinen korkea kuume ilman muita oireita liittyy usein bakteeri-infektioon: pneumoniaan, streptokokkitonsilliittiin tai virtsatieinfektioon. Bakteeri-infektion mahdollisuus kasvaa, kun kuume nousee yli 40,5 °C. Kuumeen kestolla ei ole diagnostista arvoa, eikä pitkittynyt yli 3 vrk kestänyt kuume ole merkki bakteeri-infektiosta.

Kuumepotilaan esitiedot

Ensimmäiseksi on selvitettävä, onko lapsella vakava ja nopeasti etenevä bakteeri-infektio, kuten meningiitti tai sepsis, joka vaatii välitöntä sairaalahoitoa. Toiseksi on pyrittävä selvittämään, onko lapsella mikrobilääkkeellä avohoidossa hoidettava, bakteerin aiheuttama infektio vai onko kyseessä todennäköisimmin viruksen aiheuttama infektio, joka paranee itsestään ilman spesifistä hoitoa (taulukko 1).

Esitiedot ja lääkärin havainnot vastaanotolla lapsen reaktioista ympäristöön ja vanhempien käsittelyyn, itkun laadusta, ihon väristä ja tajunnan tasosta ovat keskeisiä. Äidin arvio lapsen yleistilasta on tärkeä; onko lapsen yleistila kuumeesta huolimatta hyvä. Leikkiikö lapsi, syökö ja juoko hän normaalisti, katsooko hän televisiota, itkeekö voimakkaasti jne. Yleistilaltaan sairas lapsi ei hymyile, kasvot voivat olla ilmeettömät tai tuskaiset, hän ei seuraa ympäristöään, torkahtelee, itkuääni on heikko ja valittava tai muuten poikkeava, iho on kalpea tai harmaa (taulukko 2).

Taulukko 1: Kuumeisia infektioita lapsilla.

  • Ylähengitystieinfektio
    • Respiratorinen virusinfektio, flunssa
    • Tonsilliitti
    • Herpangiina
    • Välikorvatulehdus
    • Poskiontelotulehdus
  • Alahengitystieinfektio
    • Keuhkokuume
  • Suolistoinfektio
    • Virusripuli
    • Bakteeriripuli
  • Ihon ja tukielinten infektiot
    • Selluliitti
    • Atriitti
    • Osteomyeliitti
  • Rokkotaudit
  • Virtsatieinfektio
  • Bakteremia
  • Meningiitti

Kliininen tutkimus

Kliinisessä tutkimuksessa keskitytään erottamaan taulukossa 1 esitetyistä infektioista lääkehoitoa vaativat bakteeri-infektiot. Meningiitille on tyypillistä kuumeen lisäksi yleistilan huononeminen, tajunnan tason aleneminen, oksentelu, päänsärky sekä vanhemmilla lapsilla niskajäykkyys. Pneumoniassa kuuluu tyypillisesti kuivia ritinöitä ja potilaan hengitystiheys on lisääntynyt (pienillä lapsilla yli 50/min), mutta bakteeripneumonian oireet voivat olla petollisen epäspesifiset. Osalla yleistila pysyy pitkään hyvänä, hengitystieoireet voivat puuttua ja keuhkojen auskultaatiolöydös on suurella osalla potilaista normaali. Kuume ilman muita oireita ja käsittelyarkuus (lapsi parahtaa itkuun vaippaa vaihdettaessa tai syliin otettaessa) ovat tavallisimmat pienen lapsen virtsatieinfektion oireet.

Laboratoriotutkimukset

Taulukko 2: Kuumeisen lapsen yleistilan arvioinnin perusteet.

 
Normaali Kohtalaisesti huonontunut Selvästi huonontunut

Tajunnan taso

pysyy hereillä tai nukkuessa herää nopeasti

nukahteleva tai herää hitaasti herätettäessä

vaipuu uneen tai ei herää herätettäessä

Ihon väri

vaaleanpunainen

kalpeat raajat tai perifeerinen syanoosi

kalpea, syanoottinen, kirjava tai harmaa

Reaktio vanhempien käsittelyyn

on tyytyväinen tai itkee ajoittain

itkeskelevä

jatkuva itku tai ei vastetta

Itkun laatu

voimakas

kitisevä tai nyyhkyttävä

heikko, kimeä tai valittava

Nestetasapaino

iho, silmät ja limakalvot normaalit

suun limakalvo lievästi kuivunut, iho ja silmät normaalit

ihon kimmoisuus heikentynyt tai silmät kuopalla ja kuivat limakalvot

Reaktio ympäristöön

hymyilee tai tarkkailee aktiivisesti ympäristöä

hymy vaimea tai seuraa ympäristöään vähän tai ei lainkaan

ei hymyile, kasvot tuskaiset, ilmeettömät

Avohoidossa laboratoriotutkimusten tarve on vähäinen. Mikrobiologinen varmistus tarvitaan aina, kun lapsella epäillään virtsatieinfektiota tai tonsilliittia. Lasten tonsilliitin tavallisin aiheuttaja on virus, eikä streptokokin aiheuttamaa peitteistä tonsilliittia voi kliinisesti erottaa virustonsilliitista. Korkeakuumeisissa epäselvissä tapauksissa voidaan tutkia sekä veren leukosyyttiarvo että seerumin C-reaktiivisen proteiinin (CRP) määrä. Lapsilla on todettu lisääntynyt bakteeri-infektion riski niillä, joiden veren leukosyyttimäärä on yli 15 x 109/l ja /tai CRP on yli 80 mg/l. On muistettava, että CRP nousee hitaasta ja voi olla vaikeissakin bakteeri-infektioissa normaali, jos oireet ovat kestäneet alle 24 tuntia. Mikäli infektion oireet ovat kestäneet yli 24 tuntia, lapsen yleistila on hyvä ja CRP alle 20 mg/l on kyseessä todennäköisimmin virustauti. Kohonneita veren leukosyytti- ja CRP-arvoja voidaan todeta myös virusinfektioissa, tavallisimmin adenovirusinfektioissa. Influenssa A-virusinfektiossa osalle potilaista voi kehittyä leukopenia (veren leukosyyttien määrä on alle 4 x 109/l).

Kuumeen hoito

Kuumeen alentamista lääkkeillä suositellaan, kun peräsuolesta mitattu lämpö on yli 38,5 °C. Perusohjeita ovat huoneen lämpötilan viilentäminen (19-20 °C) ja liiallisen vaatetuksen vähentäminen. Kuumelääkkeillä voidaan kuumetta alentaa väliaikaisesti 1-1,5 °C. Parasetamoli on yleisimmin käytetty kuumelääke. Sen annossuositus on 60 mg/kg vuorokaudessa eli 15 mg/kg/annos neljä kertaa vuorokaudessa (maksimi 500 mg x 4). Tarvittaessa voidaan sen lisänä käyttää pitkävaikutteisempaa naprokseenia joka annostellaan kahdesti vuorokaudessa (10 mg/kg/vrk/2, maksimi 250 mg x 2) tai ibuprofeenia (20 mg/kg/vrk/3, maksimi 400 mg x 3).

Seuranta

Kuume on valtaosassa tapauksista itsestään paranevan virusinfektion oire. Kun lapsi on huolellisesti tutkittu, eikä merkkejä bakteeri-infektiosta ole todettu, voidaan jäädä seuraamaan sairauden kulkua.

Rokkotaudit

Tavallisimmin komplikaatioita aiheuttavat rokot - tuhkarokko ja vihurirokko - sekä sikotauti ovat rokotusten myötä käyneet Suomessa harvinaisuuksiksi. MPR-rokotukset annetaan Suomessa 14-18 kk:n ja 6 v:n ikäisille. Jos perhe matkustaa ulkomaille, jossa esiintyy tuhkarokkoa, suositellaan MPR rokotuksen antamista myös 6-14 kk ikäisille. Alle vuoden iässä annettu rokotus ei kuitenkaan korvaa 14-18 kk:n iässä annettavaa rokotusta vaan se annetaan matkalta palattua normaalin ohjelman mukaisesti. Yksityiskohtaisia ohjeita löytyy KTL:n Rokottajan käsikirjasta ja Matkailijan terveysoppaasta (http://www.ktl.fi). Osalla nuorista aikuista ei ole rokotussuojaa ja he voivat ulkomaanmatkan aikana altistua näille viruksille. MPR-tautien suhteen toisen riskiryhmän muodostavat rokottamattomat maahanmuuttajat. Epäiltäessä jotain näistä sairauksista tuleekin diagnoosi varmistaa vasta-ainemäärityksillä pariseerumeista, jotta epidemiat voidaan ajoissa ehkäistä. Nämä taudit kuuluvat myös ilmoitettaviin tartuntatauteihin, jotka tulee raportoida viikon kuluessa diagnoosin varmistumisesta (Tartuntatauti-ilmoitus A - Lääkärin ilmoitus, KTL:n lomake).

Taulukko 3: Infektioita sairastavan lapsen eristäminen päivähoidosta.

Infektio
Suositus eristämisajaksi tartuttavuuden takia

Streptokokki A ja tulirokko

24 tuntia hoidon alusta

Märkärupi

24 tuntia suun kautta otettavan,
48 tuntia paikallisen antibioottihoidon alusta

Välikorvatulehdus

0

Hengitysteiden virusinfektiot

0

Mykoplasma

0

Hinkuyskä

5 vrk antibioottihoidon alusta.
Ei eristystä, jos oireita yli 3 viikkoa

Enterorokko

0

Vesirokko

5

Parvorokko

0

Kihomadot

0

Päätäi

0

Syyhy

Kunnes hoidettu

Epäselvää ihottumaa tulkittaessa on erityisesti muistettava meningokokkitautiin liittyvien ihon pienten verenpurkaumien, petekkioiden, erotus virusihottumista. Lääkeihottuman mahdollisuus on myös tarkistettava. Mikäli rokkopotilas tarvitsee lääkärin tai terveydenhoitajan apua, rokkoepäilystä tulee ilmoittaa tutkimus- ja hoitopaikkaan etukäteen eristyksen järjestämiseksi. Tavallisten tartuntatautien eristysaikoja on esitetty taulukossa 3.

Tulirokko

Tulirokko on A-ryhmän beetahemolyyttisen streptokokin aiheuttama infektio. Itämisaika on 1-4 vrk. Kurkkukipua ja kuumetta kestää noin 4-7 vrk. Nielu on punoittava ja nielurisoissa saattaa olla peitteitä. Kitalaessa ja kitakaaressa voi olla pieniä verenpurkaumia. Kielen limakalvo on aluksi harmahtava, myöhemmin punoittava ja pinnaltaan mansikkaa muistuttava (mansikkakieli). Posket ovat tasaisen punoittavat ja suun ympärystä on kalpea. Vartalolle ja raajoihin, varsinkin taivepuolelle ilmaantuu karhea, hienojakoinen punoittava ihottuma. Joskus iho hilseilee 1-10 viikon kuluttua taudin alkamisesta. Hilseily on voimakkainta sormissa ja varpaissa. Tulirokkoa esiintyy harvoin alle 3-vuotiailla lapsilla. Heillä nieluoireet saattavat myös puuttua.

Komplikaatiot

Komplikaatiot ovat harvinaisia, jos tulirokko hoidetaan antibiootilla. Myöhäiskomplikaatioita ovat glomerulonefriitti ja reumakuume. Katso myös Nefrologian osio, Akuutti infektion jälkeinen glomerulonefriitti.

Diagnoosi

Diagnoosi perustuu tyypilliseen taudinkuvaan ja A-ryhmän streptokokin osoittamiseen nielunäytteestä. Erotusdiagnostiset taudit ovat lähinnä Kawasakin tauti ja stafylokokki-infektioihin liittyvät ihomuutokset.

Hoito

Tulirokko hoidetaan penisilliinillä kuten streptokokin aiheuttama tonsilliittikin. Hoidon kesto on 10 vrk. Penisilliiniallergisille vaihtoehtona ovat ensimmäisen polven kefalosporiinit tai klindamysiini.

Tartunta

Kouluun tai päivähoitoon potilas voi mennä 24 tunnin kuluttua hoidon aloituksesta. Streptokokkipotilaan ympäristössä suuri osa kontakteista voi olla viljelypositiivisia, enemmistö oireettomia kantajia. Viljelynäytteiden ottoa suositellaankin vain oireisista kontaktihenkilöistä. Päiväkotiepidemioiden yhteydessä tutkitaan herkästi kaikki lapset ja henkilökunta samanaikaisesti, ja viljelypositiiviset hoidetaan.

Vesirokko ja vyöruusu

Taudit aiheuttaa varicella-zostervirus. Itämisaika on 10-14 vrk. Vesirokko alkaa punoittavilla näppylöillä, joita ilmaantuu erityisesti päänahkaan, kasvoihin ja vartalolle. Ne muuttuvat nopeasti vesikelloiksi ja edelleen ruviksi. Samanaikaisesti voidaan todeta eri vaiheissa olevia ihomuutoksia. Näpyt ovat kutiavia ja tautiin liittyy usein kuumetta. Oireeton vesirokko on harvinainen. Tavallisin sairastamisikä on 2-8 v.

Vyöruusu on vesirokkoviruksen uudelleen aktivaatio. Se esiintyy lapsilla etenkin silloin, jos äiti on raskauden aikana sairastanut vesirokon tai jos lapsella on ollut vesirokko alle vuoden iässä. Aikuisella vyöruusu ilmaantuu etenkin tilanteissa, joissa vastustuskyky on heikentynyt. Vesikellot ilmaantuvat vartalon toiselle puolelle ihon dermatomeja noudattaen ja keskiviivaan rajoittuen. Aikuisilla vyöruusu on usein kivulias.

Komplikaatiot

Komplikaatioista suurin osa esiintyy alle yksi vuotiailla ja yli 12-vuotiailla. Tavallisimmat komplikaatiot ovat sekundaariset ihoinfektiot. Nämä ovat tavallisesti stafylokokkien ja streptokokkien aiheuttamia. Vesirokko altistaa vakavalle invasiiviselle streptokokki-infektiolle, jonka oireena on kuume ja voimakas kivuliaisuus. Harvinaisia mutta vakavia komplikaatioita ovat keuhkokuume, enkefaliitti, Reyen oireyhtymä ja hemorraginen vesirokko. Vesirokkokeuhkokuumetta esiintyy lapsilla harvoin, mutta aikuisilla noin 15-30 %:ssa. Riski on suurentunut raskauden aikana. Lapsilla esiintyy joskus parin viikon kuluttua vesirokosta pikkuaivoärsytyksen (cerebelliitti) merkkinä ataksiaa, kävelyvaikeuksia ja puhehäiriöitä. Oireyhtymä on hyvänlaatuinen ja itsestään paraneva. Tajunnan tason muutokset viittaavat vakavaan, mutta harvinaiseen akuuttiin enkefaliittiin, jonka oireet ilmaantuvat samaan aikaan ihottuman kanssa. Reyen oireyhtymässä vakaviin keskushermosto-oireisiin liittyy maksan toiminnan häiriö. Asetyylisalisyylihapon käytön on todettu lisäävän Reyen oireyhtymän riskiä, jonka takia sitä ei tule käyttää vesirokon yhteydessä. Suomessa vesirokon komplikaatioihin kuolee keskimäärin yksi lapsi vuodessa. Vesirokko on vaarallinen immuunipuutteisille lapsille ja vastasyntyneille, joiden äiti sairastaa vesirokon synnytyksen aikoihin. Lisääntyneen komplikaatioriskin vuoksi yli 12-vuotiaan vesirokko tulee hoitaa asikloviirilla.

Diagnoosi

Kliininen diagnoosi on usein helppo eikä laboratoriotutkimuksia tarvita. Tarvittaessa etiologia voidaan varmistaa viruksen antigeenin osoituksella, PCR-menetelmällä tai viruksen viljelyllä vesikelloista tai ruvista otetusta näytteestä. Diagnoosin varmennus saadaan myös osoittamalla vasta-ainetasojen nousu 2-4 viikon välein otetuissa pariseeruminäytteissä.

Tartunta

Vesirokko tarttuu suoraan kosketuksen välityksellä tai pisaratartuntana. Potilaat ovat tartuttavia 1-2 vrk ennen ja noin 5 vrk ihottuman ilmaantumisesta.

Hoito

Kuume hoidetaan parasetamolilla. Asetyylisalisyylivalmisteita ei tule käyttää. Kutinaan käytetään tarvittaessa antihistamiinia. Sekundaari-infektiot hoidetaan 1. polven kefalosporiinilla. Asikloviiria (80 mg/kg/vrk jaettuna neljään annokseen, max. 800 mg x 4, yhteensä 5 vrk:n ajan) suositellaan kaikille yli 12-vuotiaille, perheen sekundaaritapauksille, vaikeaa atooppista ihottumaa sairastaville, kortisonihoidossa oleville ja immuunipuutteisille. Komplisoituneet tapaukset hoidetaan sairaalassa suoneen annettavalla asikloviirillä. Hoito tulee aloittaa mahdollisimman nopeasti, mielellään 24 tunnin kuluessa taudin alusta.

Ehkäisy

Vesirokkorokote on ollut Suomessa saatavilla vuodesta 1995. Etenkin vesirokkoa sairastamattomat isommat lapset ja aikuiset tulisi suojata rokotteella, koska heillä vesirokon komplikaatioiden riski on suuri. Vajaalla 5 %:lla rokotetuista esiintyy muutamia vesirokkorakkuloita tai papuloita, jotka ilmaantuvat 7-28 vrk rokotuksesta. Altistumistilanteissa kolmen vrk:n kuluessa kontaktista annetulla rokotteella on hyvä suojaava teho.

Anti-zoster -hyperimmunoglobuliinia käytetään tartunnalle alttiina olleille riskipotilaille, joita ovat mm. immuunipuutteiset (esim. elinsiirtopotilaat ja sytostaattihoitoa saavat) ja vastasyntyneet, joiden äiti on sairastanut vesirokon synnytyksen aikoihin. Jos vastasyntyneen sisaruksilla on vesirokko, ei vastasyntyneelle tarvitse antaa hyperimmunoglobuliinia, mikäli äiti on tiettävästi sairastanut vesirokon aiemmin.

Asikloviiria voidaan myös käyttää altistumisen jälkeisessä profylaksissa, jolloin hoito aloitetaan 7-9 vrk:n kuluttua kontaktista. Kohderyhmänä ovat tällöin ne, jotka ovat riskissä sairastua vaikeaan vesirokkoon (ks. hoito).

Enterorokko

Enterovirukset aiheuttavat enterorokon. Sen itämisaika on noin 4-6 vrk. Tautia esiintyy erityisesti loppukesällä ja syksyllä. Kitakaaren, posken, kielen ja ikenien limakalvoille ilmaantuu muutaman mm:n läpimittaisia punoittavia alueita, joiden keskustassa on alkuvaiheessa rakkula ja sen puhjettua myöhemmin ulseraatio. Tavallisesti kahden vuorokauden kuluttua kämmeniin ja jalkapohjiin ilmaantuu rakkuloita. Muualle, etenkin pakaroihin, voi kehittyä lievää eksanteemaa. Tautiin voi liittyä kuumetta, hengitystieoireita ja ripulia. Enterovirukset voivat aiheuttaa hyvin monenlaisia ihomuutoksia rakkuloista ja papuloista petekkioihin ja urtikariaan.

Komplikaatiot

Enterovirusten yleisyyteen nähden komplikaatiot ovat harvinaisia. Virukset voivat aiheuttaa mm. sydän- ja aivokalvotulehduksia sekä vastasyntyneille sepsiksen kaltaisen taudin. Enterovirus on tavallisin virus-meningiitin aiheuttaja.

Diagnoosi

Diagnoosi on kliininen. Herpes-stomatiitti alkaa suun etuosasta kun taas enterovirusten aiheuttama herpangina alkaa nielusta. Enterorokkolesiot eivät yleensä esiinny päänahassa kuten vesirokko. Enterovirus voidaan osoittaa PCR-menetelmällä (pikornavirus-PCR) nielusta tai selkäydinnesteestä tai se voidaan viljellä nielu- tai ulostenäytteestä.

Tartunta

Tartuttavuus alkaa ennen oireiden alkua ja kestää viikkoja. Koska oireettomat infektiot ovat tavallisia, ei potilaan eristämisestä ole hyötyä. Lapset voivat mennä päivähoitoon ja kouluun. Virusten leviämistä voi vähentää tehokkaalla käsien pesulla.

Hoito

Hoito on oireenmukainen.

Parvorokko

Aiheuttaja on parvovirus B19. Itämisaika on 4-14 vrk (joskus 20 vrk). Se on tavallisin koululaisilla, mutta voi esiintyä myös nuoremmilla lapsilla ja aikuisilla. Runsas puolet väestöstä sairastaa infektion 20. ikävuoteen mennessä. Epidemiat esiintyvät yleensä talvella ja keväällä. Tauti alkaa epämääräisin oirein: potilaalle tulee lievää kuumetta, päänsärkyä, lihassärkyä ja väsymystä muutamia päiviä ennen ihottuman alkua. Ihottuma alkaa symmetrisenä poskien punoituksena ja leviää myöhemmin alaspäin vartalolle, pakaroihin ja raajoihin. Ihottuma on monimuotoinen ja voi vaihdella punaisista makulopapuloista verkkomaiseen punoitukseen. Ihottuma on voimakkainta raajojen ojentajapuolella, eikä sitä esiinny kämmenissä tai jalkapohjissa. Ihottuma kestää 1-3 viikkoa ja sen voimakkuus riippuu lämpötilasta ja auringonvalosta. Aikuisilla ei tavallisesti ole ihottumaa vaan parvovirusinfektio sairastetaan flunssan kaltaisena tautina. Infektio voi olla myös oireeton.

Komplikaatiot

Parvovirus aiheuttaa etenkin aikuisilla artriittia ja nivelsärkyjä. Nivelvaivat voivat olla infektion ainoa oire. Useimmiten nivelkipu on lyhytaikaista, mutta 5-10 %:lla se kestää yli kuukauden.

Parvovirus infektoi luuytimen ja aiheuttaa punasolumuodostuksen häiriön noin viikon ajaksi. Terveillä tämä näkyy lievänä anemisoitumisena mutta synnynnäistä punasolujen sferosytoosia sairastavilla siihen voi liittyä vakava anemia (aplastinen kriisi). Immuunipuutteisilla parvovirus voi aiheuttaa kroonisen infektion ja kroonisen anemian.

Raskauden aikana sairastettuun parvovirusinfektioon liittyy 30 %:n riski sikiön infektoitumisesta. Infektoituneista sikiöistä 30 % anemisoituu ja kehittyy hydrops fetalis. Keskenmenon riski on suurin alkuraskauden infektioissa ja tapahtuu tavallisesti 3-13 viikkoa äidin taudista. Raskaana olevan diagnoosi tulee varmistaa vasta-aineiden määrityksellä. Diagnoosin varmistuttua on sikiön vointia seurattava tarkkaan. Tarvittaessa sikiön infektoituminen tulee varmistaa lapsivesipunktiolla ja napaverinäytteellä. Hydropsia on onnistuneesti hoidettu intrauteriinisilla transfuusioilla. Yli 80 %:ssa raskaudenaikaiseen parvovirusinfektioon ei liity ongelmia sikiölle. Parvovirusinfektioon ei liity epämuodostumien riskiä, eikä raskauden keskeytys sen vuoksi ole perusteltua.

Diagnoosi

Diagnoosi perustuu taudin kliiniseen kuvaan. Se voidaan varmistaa osoittamalla seerumissa parvoviruksen IgM-vasta-aineita tai vasta-ainetasojen nousu 2-4 viikon välein otetuissa pariseeruminäytteissä. Erikoistapauksissa (mm. raskauden aikana ja immuunipuutteisilla) voidaan viruksen DNA:ta osoittaa polymeraasiketjurektiolla. IgG-vasta-aineiden osoitus on merkkinä aiemmasta sairastumisesta (voidaan käyttää esim raskaana olevien immuniteettitutkimuksena).

Tartunta

Virus tarttuu ilmeisesti hengitystie-eritteiden välityksellä. Tartuttavuus on suurin ihottumaa edeltävän viikon aikana. Ihottumavaiheessa tartuttavuus on vähäinen, eikä potilasta tavallisesti tarvitse eristää. Parvorokkopotilas voi käydä koulua. Perheissä tartuttavuus on noin 50 % ja kouluepidemioissa 10-60 %. Sairastettu infektio aikaansaa elinikäisen immuniteetin

Hoito

Komplisoitumaton tauti ei vaadi hoitoa.

Vauvarokko (Exanthema subitum)

Vauvarokon aiheuttaa ihmisen herpesvirus HHV6 tai HHV7. Arviolta 10 % tapauksista on HHV-7:n aiheuttamia. Useat muutkin virukset voivat aiheuttaa samankaltaisen taudin. Itämisaika on 5-15 vrk ja tavallisin sairastumisikä on 6-24 kk. Tyypillinen oire on kolmen päivän kestoinen (joskus 5 vrk) korkea kuume, jolloin lapsi on ärtyisä, mutta muuten hyväkuntoinen. Nielu voi olla punoittava, silmäluomissa voi olla turvotusta ja niskassa imusolmukkeet voivat olla lievästi suurentuneet. Lakiaukile voi pullottaa kuten aivokalvotulehduksessa. Kuume laskee nopeasti ja samalla ilmaantuvat 2-5 mm läpimittaiset punoittavat eryteemaläiskät tai papulat erityisesti niskaan, vartalolle ja raajojen proksimaaliosiin. Ihottumaläiskät ovat eri kokoisia ja toisistaan erillään. Ihottuma kestää yleensä 1-2 vrk.

Komplikaatiot

Tavallisin komplikaatio on kuumekouristus kuumeen noustessa. Kuumekouristus assosioituu tyypillisesti vauvarokkoon. Harvinaisia komplikaatioita ovat enkefaliitti tai lievä hepatiitti.

Diagnoosi

Diagnoosi on kliininen. Bakteeriperäiset infektiot kuten virtsatieinfektio on syytä poissulkea. Leukopenia on tavallista. CRP on käyttökelpoinen bakteeri-infektioiden erottamisessa. Spesifinen diagnoosi voidaan tehdä vasta-aineiden osoituksella tai PCR-menetelmällä.

Tartunta

Oireettomat aikuiset erittävät virusta ajoittain sylkeen ja lapset saavat tartunnan tavallisimmin vanhemmiltaan. Eristystä ei tarvita.

Hoito

Hoito on oireenmukainen: tehokas kuumeen hoito.

Nivelrokko (Pogostan tauti)

Nivelrokon aiheuttaja on Sindbis-virus, jota hyttyset levittävät. Sitä esiintyy syyskesällä koko maassa, eniten Itä- ja Keski-Suomessa. Epidemiat esiintyvät noin 7 vuoden välein. Taudin itämisaika on 7-14 vrk. Nivelrokkoa esiintyy lähinnä aikuisilla, lapsilla se on harvinainen. Tautiin liittyy kutiava papulaarinen ihottuma koko vartalolla. Papulan kärjessä saattaa olla pieni rakkula. Etenkin alaraajojen niveliin ilmaantuu turvotusta ja kipua. Kuume on harvinaista mutta väsymys ja lihassäryt yleisiä. Oireet kestävät noin viikon. Noin 20 %:lla potilaista, tyypillisesti naisilla, nivelvaivat voivat kestää yli kuukauden.

Diagnoosi

Diagnoosi voidaan varmistaa vasta-ainemäärityksellä.

Tartunta

Nivelrokko leviää hyttysten välityksellä.

Hoito

Hoito on oireenmukainen: tulehduskipulääkkeet ja tarvittaessa antihistamiini kutinaan.

Hengitystietulehdukset

Flunssa

Flunssa on äkillinen viruksen aiheuttama hengitysteiden limakalvotulehdus, jonka keskeisiä oireita ovat nuha ja yskä. Vanhemmilla lapsilla esiintyy myös kurkkukipua. Kuume on lapsilla tavallinen oire, mutta aikuisilla harvinainen. Flunssa kestää lapsilla 5-15 vrk, kuume usein jopa viikon.

Etiologia

Flunssan voi aiheuttaa yli 200 eri virusta. Rinovirukset aiheuttavat noin puolet kaikista tapauksista, syksyisin valtaosan. Harvinaisempia aiheuttajia ovat korona-, respiratory syncytial (RS)-, parainfluenssa-, influenssa- ja adenovirukset.

Patofysiologia

Useimmat respiratoriset virukset tarttuvat nenän limakalvon solujen reseptoreihin ja infektoivat solut. Sen seurauksena kehittyy välittäjäaineita, jotka aiheuttavat flunssan oireet. Varsinkin kohonneilla interleukiinien 6 ja 8 pitoisuuksilla on selvä yhteys oireiden voimakkuuteen.

Diagnoosi

Flunssan diagnoosi on kliininen; potilaalla on äkillinen nuha-yskä-kuumetauti. Huolellinen potilaan tutkiminen on aina aiheellista. On suljettava pois mahdolliset bakteerien aiheuttamat taudit, kuten otiitti, sinuiitti, tonsilliitti ja pneumonia. Laboratoriotutkimusten tarve on lapsipotilailla vähäinen ja virologinen diagnoosi on harvoin aiheellinen. Influenssa on syytä diagnosoida nenän limasta kaupallisella pikatestillä, sillä usein influenssa on vaikea erottaa muiden virusten aiheuttamista infektioista. Matala lasko (alle 30 mm/t), normaali veren leukosyyttien määrä (4-15 x 109/l) ja matala seerumin C-reaktiivisen proteiinin määrä (CRP alle 20 mg/l) tukevat, mutta eivät todista virusetiologiaa. Nielun tai nenänielun limanäytteen bakteeriviljelyllä ei ole diagnostista merkitystä.

Hoito

Nuhakuumeen hoito on oireenmukainen. Ainoastaan influenssa A -infektion hoitoon on spesifisiä viruslääkkeitä, mm. neuraminidaasi-inhibiittoreita, jotka ovat tehokkaita, kun hoito aloitetaan 1-2 vrk oireiden alusta. Kuume- ja kipulääkkeitä (parasetamoli 15 mg/kg/annos x 3-4, maksimi 500 mg per os tai per rectum) voidaan käyttää korkean kuumeen (yli 38,5 °C) ja särkyjen hoitoon. Vauvan nenän tukkoisuuteen voidaan käyttää keittosuolatippoja. Isommilla lapsilla vetisen ja jatkuvasti vuotavan nuhan hoidossa voidaan käyttää ensimmäisen polven antihistamiinia tai ipratropiumbromidi -nenäsuihketta. Yskänlääkkeistä tai limaa irrottavista valmisteista ei ole osoitettu olevan kliinistä hyötyä.

Seuranta

Noin 20-40 %:lle flunssaan sairastuneista lapsista kehittyy komplikaationa äkillinen välikorvatulehdus, tavallisimmin 3-7 vrk:n kuluttua nuhakuumeen alkamisesta. Lapsi tuodaan usein lääkärin vastaanotolle flunssan alkuvaiheessa ja on mahdollista, että välikorvatulehdus kehittyy vasta ensimmäisen käynnin jälkeen. Antibioottihoito flunssan aikana ei estä mahdollisen kehittyvän välikorvatulehduksen tai pneumonian syntyä.

Tonsilliitti

Tonsilliitti on viruksen tai bakteerin aiheuttama nielun risakudoksen tulehdus. Tyypillisimmät aiheuttajat ovat A-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki (myös muut streptokokit), adenovirus tai Epstein-Barrin virus. Oireita ovat kuume ja kurkkukipu sekä kaulan imusolmukkeiden turvotus ja aristus. Nielussa todetaan punoitusta ja joskus vaaleita peitteitä.

Diagnoosi

Diagnoosi perustuu kliiniseen taudinkuvaan. Tyypillisessä streptokokin aiheuttamassa tonsilliitissa on korkea kuume, kaulan imusolmukkeet ovat suurentuneet ja aristavat. Lisäksi uvulassa ja kitalaessa saattaa olla petekkioita. Huopamaiset peitteet ovat tyypillisiä mononukleoosille (EB-virus), mutta etiologinen erotusdiagnoosi peitteiden perusteella on mahdotonta. Streptokokkitonsilliitti ja mononukleoosi esiintyvät yleisimmin kouluikäisillä. Muut virukset ovat alle 3-vuotiaan tonsilliitin tavallisimmat aiheuttajat. Virustonsilliitissa esiintyy usein, vaikkakaan ei aina, myös muita virustaudin oireita, kuten nuhaa, yskää ja adenovirustaudissa myös ripulia ja vatsavaivaa.

Kaikista potilaista on otettava nieluviljely tai tehtävä antigeenin osoitus-testi. Suoraan maljalle viljeltynä saadaan alustava tieto beetahemolyyttisestä streptokokista jo seuraavana päivänä. Nopeat (15 min) ja helpot antigeenin osoitusmenetelmät ovat yleisessä käytössä. Ryhmä A:n lisäksi myös muut beetahemolyyttisen streptokokin ryhmät (B, C, F ja G) voivat aiheuttaa tonsilliitin tai faryngiitin. Mononukleoosin diagnoostiikassa yli 4-vuotiailla ovat käytössä suhteellisen herkät pikatestit.

Hoito

Streptokokin aiheuttama tonsilliitti hoidetaan penisilliinillä 100 000 yks/kg/vrk kahtena annoksena 10 vrk ajan. Kuume laskee 24-48 tunnissa. Potilas voi mennä kouluun tai päiväkotiin 24 tuntia hoidon aloittamisesta. Jos tonsilliitti ei reagoi penisilliinihoidolle, se on todennäköisesti viruksen aiheuttama, eikä antibiootin vaihtamisesta ole hyötyä. Kurkkupaiseen mahdollisuus on kuitenkin otettava huomioon. Toistuvien tonsilliittien hoidoksi suositellaan ensimmäisen polven kefalosporiinia (kefadroksiili, kefaleksiini) tai klindamysiiniä. Mikäli potilaalla on 3-5 tonsilliittia vuodessa, on syytä pyytää korvalääkärin arvio tonsillektomian tarpeellisuudesta.

Seuranta

Osa potilaista jää A- ryhmän beetahemolyyttisen streptokokin kantajiksi, mutta tällä ei ole kliinistä merkitystä, eikä seurantanieluviljelyä tarvita. Sitkeiden päiväkotiepidemioiden yhteydessä tutkitaan tarvittaessa kaikki lapset ja koko henkilökunta. Tarvittaessa viljelypositiiviset hoidetaan.

Laryngiitti

Laryngiitti on viruksen aiheuttama äänihuulitason tulehdus, jonka oireina ovat haukkuva yskä ("hylkeen" haukunta), inspiratorinen stridor ja äänen käheys. Tyypillisesti oireet alkavat äkisti yöllä. Parainfluenssavirukset aiheuttavat noin 70 % tapauksista. Muita aiheuttajia ovat influenssa-, RS- ja adenovirus.

Diagnoosi

Diagnoosi on kliininen. Taudinkuva on tyypillinen eikä laboratoriotutkimuksia tarvita.

Hoito

Hoito on oireenmukaista. Höyryhengitys on suositeltavaa kylpyhuoneessa, jossa saadaan riittävä ilman kosteus juoksuttamalla vettä suihkusta. Myös kylmä ulkoilma lieventää oireita. Antibioottihoito ei ole aiheellinen. Potilas tarvitsee sairaalahoitoa, jos hänellä on vaikea tai pitkään jatkuva sisäänhengitysvaikeus. Hoitona on raseeminen adrenaliini (Micronefrin® 2,25 % eli 22,5 mg/ml) laimennettuna 2 ml:aan vettä inhalaattorilla. Annos voidaan uusia 1-2 tunnin välein pulssitasoa seuraten. Lisäksi annetaan deksametasonia 0,6 mg/kg i.m. tai per os (enintään 10 mg) kerta-annoksena. Vaihtoehtoisesti tai lisäksi voi antaa nebulisaattorilla 1 mg budesonidia.

Lapsen paino

Micronefrin® -annos

Alle 10 kg

4,5 mg = 0,2 ml

10-20 kg

6,8 mg = 0,3 ml

yli 20 kg

9,0 mg = 0,4 ml

Raseemisen adrenaliinin vaikutus menee ohi nopeasti, minkä jälkeen tilanne voi jälleen huonontua. Potilasta pitää siksi seurata vähintään tunti adrenaliinin annon jälkeen.

Epiglottiitti

Epiglottiitti eli kurkunkannen tulehdus on Haemophilus influenza tyyppi b:n (Hib) bakteerin aiheuttama tauti. Hib -rokotusten myötä tauti on käytännössä hävinnyt Suomesta (tapauksia 0-2 vuodessa).

Oireet

Korkea kuume, kurkkukipu ja nielemisvaikeus ovat keskeiset oireet. Lapset hakeutuvat istuvaan asentoon ja hengittävät suu auki. Nielemisvaikeuden takia lapset kuolaavat. Oireet kehittyvät 6-12 tunnissa. Lapsen ääni on epiglottiitissa puuromainen ja oireista puuttuu laryngiitille tyypillinen haukkuva yskä.

Diagnoosi

Laryngoskopiassa todetaan suuri, usein pallomainen, turvonnut ja kirsikanpunainen epiglottis. Laryngoskopian saa tehdä vain täydellisessä intubointi- ja trakeostomiavalmiudessa. Kaulan röntgentutkimukset eivät ole aiheellisia. Epiglottiittin liittyy selvä veren leukosytoosi (yli 20 x 109/l).

Hoito

Epäiltäessä akuuttia epiglottiittia on potilas välittömästi siirrettävä lääkärin saattamana sairaalaan. Kuljetuksen aikana lapsi pidetään istuvassa asennossa ja hänen annetaan hengittää kostutettua happea. Jos hengitystiet ovat menossa täysin tukkoon, voi maskiventilaatio auttaa. Äärimmäisenä keinona on hätätrakeostomia. Antibioottina käytetään tavallisimmin kefuroksiimia.

Hinkuyskä

Hinkuyskä on Bordetella pertussis -bakteerin aiheuttama hengitystieinfektio. Bordetella parapertussis aiheuttaa samanlaisen mutta lievemmän taudin. Suomessa diagnosoidaan vuosittain 500-1 000 hinkuyskätapausta. Todellinen potilasmäärä on kuitenkin moninkertainen. Lapsuudessa annetut rokotukset suojaavat vain muutamia vuosia ja sen takia hinkuyskää esiintyy etenkin koululaisilla, joita uusilla tehosterokotuksilla nyt pyritään suojaamaan. Joka kolmas diagnosoitu potilas on aikuinen. Sairastettu tauti ei aiheuta pysyvää immuniteettia.

Oireet

Taudin itämisaika on 1-2 viikkoa. Hinkuyskä alkaa flunssan kaltaisesti ja siihen liittyy vain lievää lämpöilyä. Yskä muuttuu vähitellen puuskittaiseksi ja yskänkohtausten lopuksi potilas saattaa oksentaa limaa. Yskänkohtauksen aikana posket punoittavat tai pienillä lapsilla voi esiintyä syanoosia. Yskän aikana potilas ei saa hengitettyä sisäänpäin ennen kuin kohtauksen lopussa, jolloin saattaa kuulua inspiratoorista vinkunaa, eli hinkumista. Tätä esiintyy lähinnä pikkulapsilla, harvemmin aikuisilla. Kohtauksia esiintyy etenkin öisin. Toipilasvaihe kestää useita viikkoja ja yskän kokonaiskesto on usein 2-3 kk. Toipilasvaiheessa rasitus, tupakansavu ja lämpötilan muutos voivat laukaista yskänkohtauksen.

Komplikaatiot

Imeväisillä hinkuyskä on hengenvaarallinen tauti. Tavallisin komplikaatio on pneumonia, joka imeväisikäisellä voi esiintyä jo taudin alkuvaiheessa. Yskänkohtausten yhteydessä voi esiintyä anoksiaa ja kouristuksia. Pienillä lapsilla hinkuyskä voi aiheuttaa apneakohtauksia, joita voi esiintyä ilman yskimistäkin.

Diagnoosi

Kliininen diagnoosi perustuu tarkkaan anamneesiin, jossa oleellista on yskän puuskittainen luonne. Tyypillisin potilas on koululainen, joka on jo yskinyt viikkoja. Silloin diagnoosi tehdään yhden seeruminäytteen perusteella, josta määritetään pertussis IgM- ja IgA-vasta-aineet. Vasta-aineet nousevat hitaasti 3-4 viikon kuluttua oireiden alusta, joten varhaisvaiheen diagnostiikassa tarvitaan pariseeruminäytteet. Serologian herkkyys on kuitenkin vain noin 50-60 %.

Imeväisillä oireet ovat usein niin voimakkaat, että hoitoon hakeudutaan kahden ensimmäisen tautiviikon aikana. Silloin hiili-kefaleksiinimaljalle kalsiumalginaatti- tai dakrontikulla nenänielusta (ei tonsilloista) otettu viljelynäyte on käyttökelpoinen. PCR-tutkimus on viljelyä noin kolme kertaa herkempi. PCR-näytteeksi käy nenänielun imulima tai dakrontikulla nenänielusta otettu näyte. Kalsiumalginaattitikussa on PCR-menetelmää inhiboivia tekijöitä, jonka takia sen käyttöä ei suositella. PCR-näytteitä kannattaa ottaa, jos oireiden kesto on alle kuukauden. Pienillä imeväisillä todetaan usein pertussistoksiinin aiheuttamaa lymfosytoosia mutta rokotetuilla lapsilla tätä esiintyy vain harvoin.

Hoito

Pienet imeväiset ja rokottamattomat lapset tulee lähettää sairaalahoitoon. Makrolidit (atsitromysiini, klaritromysiini, roksitromysiini) tehoavat hinkuyskään ja niitä suositellaan taudin varhaisvaiheen hoitoon. Hoito lyhentää oireiden kestoa, jos se aloitetaan kahden viikon kuluessa yskän alusta. Imeväisille atsitromysiinin annos on 10 mg/kg/vrk viiden vrk:n ajan. Isommille lapsille ja aikuisille käytetään makrolideja normaalein annostuksin. Jos hinkuyskäpotilaan perheessä on alle 6 kuukauden ikäinen lapsi, suositellaan koko perheelle antibioottiprofylaksia (annokset samat kuin hoidossa).

Tartuttavuus

Hinkuyskä on erittäin tarttuva tauti. Perheissä tarttuvuus on 80 % ja koululuokissa 50 % luokkaa. Kaikki tartunnan saaneet eivät kuitenkaan saa oireita. Eristysaika on 5 vrk antibioottihoidon alusta. Yli kaksi viikkoa oireiden alkamisesta aloitetulla hoidolla pyritään vähentämään bakteereiden leviämistä. Yli kuukauden yskineitä ei tarvitse hoitaa, eikä yli kolme viikkoa yskineitä eristää.

Bronkioliitti

Bronkioliitti on viruksen aiheuttama uloshengitysvaikeustauti alle 1-vuotiaalla lapsella.Sen aiheuttavat virukset, yleisimmin respiratory syncytial (RS) -virus.

Oireet ja löydökset

Keskeiset oireet ovat yskä, nuha, nopeutunut hengitys (yli 50/min), uloshengitysvaikeus ja vaihteleva kuume. Taudinkuvaan voivat kuulua lisäksi kylkiluuvälien retraktiot, "nenäsiipihengitys" ja ähkyminen. Sairauden keskeinen ongelma on anoksia, jonka havaitsemiseksi pulssioksimetriaseuranta on tarpeen. Oireet pahenevat muutaman vuorokauden kuluessa, ja sairaus kestää 5-7 vrk.

Diagnoosi

Bronkioliitin diagnoosi on kliininen. RS-viruksen antigeeni voidaan todeta nenänielun limasta immunologisilla menetelmillä 20 minuutissa. Bronkioliittiin kuuluu yllä mainitun taudinkuvan lisäksi keuhkojen röntgenkuvassa näkyvä ylitäyteisyys (hyperaeraatio), keuhkot voivat pullottaa kylkiluuväleissä. Laboratoriokokeissa todetaan matala CRP (alle 20 mg/l) ja normaali veren leukosyyttien määrä (alle 15 x 109/l). Vaikeassa bronkioliitissa pCO2 kohoaa ja pieni osa pienistä imeväisikäisistä voi joutua respiraattorihoitoon.

Hoito

Potilaan pulssioksimetrilukema alle 95 % on sairaalahoidon indikaatio. Kostutetun hapen anto nenäviiksien avulla on tärkein hoito. Inhaloitava raseeminen adrenaliini (Micronefrin® 2,25 % eli 22,5 mg/ml, annos 0,1 ml/kg 6-12 x/vrk) parantaa hapetusta suurella osalla potilaista. Puolelle potilaista kehittyy välikorvatulehdus, jolloin antibioottihoito on aiheellinen.

Ennuste

Bronkioliitin jälkeen on kuvattu alttiutta saada virusinfektion yhteydessä uudelleen astman tyyppinen uloshengitysvaikeus, minkä ei tarvitse liittyä allergiaan. Ensimmäistä sairastumista nimitetään bronkioliitiksi, sairauden uusiutuessa käytetään diagnoosia obstruktiivinen bronkiitti.

Preventio

Pienet alle 28-raskausviikolla syntyneet keskoset, jotka sairastavat kroonista vastasyntyneiden keuhkotautia (BPB), ovat riskissä sairastua vakavaan RS-bronkioliittiin. RS-epidemian alkaessa heille voidaan antaa spesifinen vasta-aineprofylaksi palivitsumabilla, joka annostellaan lihakseen kerran kuukaudessa epidemian ajan.

Obstruktiivinen bronkiitti

Obstruktiivinen bronkiitti on leikki-ikäisen lapsen respiratoriseen virusinfektioon liittyvä uloshengitysvaikeus. Infektion aiheuttavat tavallisimmin rino-, korona-, RS-, parainfluenssa- ja adenovirukset.

Oireet

Akuutti obstruktiivinen bronkiitti on alle kolmevuotiaalla lapsella esiintyvä, astmakohtauksen kaltainen ekspiratorinen hengitysvaikeuskohtaus. Alle vuoden ikäisen ensimmäistä vaikeata kohtausta nimitetään bronkioliitiksi. Kolmannesta kohtauksesta lähtien asetetaan sovitusti astma-diagnoosi. Kolmevuotiailla ja sitä vanhemmilla lapsilla voidaan diagnoosi asettaa jo ensimmäisen obstruktion jälkeen.

Tauti alkaa tavallisella ylempien hengitysteiden virusinfektioilla, jonka oireita ovat nuha ja paheneva yskä. 1-2 vuorokauden kuluessa kehittyy selvä uloshengitysvaikeus, joka ei ole taudinkuvaltaan kliinisesti erotettavissa astmakohtauksesta. Keuhkojen auskultaatiossa kuuluu vinkunoita ekspririumissa, joka on pidentynyt. Vinkunoita saattaa esiintyä myös inspiriumissa. Taudinkuvan vaikeudesta riippuen todetaan vaihtelevan tasoinen anoksia.

Diagnoosi

Taudin diagnoosi on kliininen. Laboratoriokokeita ei tarvita ja keuhkojen röntgenkuvan arvo on vähäinen. Virusdiagnostiikasta ei ole apua potilaan hoidossa.

Hoito

Salbutamoli-inhalaatiot (0,1-0,15 mg/kg ad 5 mg) auttavat, mutta ne eivät estä kohtauksen syntymistä. Alle vuoden ikäisillä näiden lääkkeiden tehoa on epäilty, mutta uusimpien havaintojen mukaan niitä tulee kokeilla. Antibioottihoito on aiheellinen vain selvässä bakteerityyppisessä pneumoniassa (korkea kuume ja lobaaripneumonia keuhkoröntgenkuvassa), joka voi kehitttyä taudin komplikaationa muutaman vuorokauden kuluessa. Vaikeissa tapauksissa voidaan käyttää per os tai i.v. prednisolonia 2 mg/kg/vrk 3-4 vuorokauden ajan per os (max 60 mg/vrk).

Ennuste

Obstruktiivinen bronkiitti uusii puolella potilaista. Virusinfektion yhteydessä kehittyvää uloshengitysvaikeutta ei yleensä voida ennalta estää. Kolmannen kohtauksen jälkeen aloitetaan astmahoito. Osa potilaista on allergisia ja tällöin tulee huolehtia kodin saneerauksesta ja ruokavalion mahdollisesta mutta hyvin kriittisestä ja kontrolloidusta tarkistuksesta.

Välikorvatulehdus

Välikorvatulehduksen diagnostiikka ja hoito on käsitelty Korva-nenä- ja kurkkutautien osiossa kohdassa Tulehdukselliset välikorvasairaudet.

Pneumonia

Pneumonia on viruksen, bakteerin tai molempien yhdessä aiheuttama keuhkokudoksen tulehdus. Noin puolet lasten keuhkokuumeista on virusten ja puolet bakteerien aiheuttamia. Virus-bakteeri-sekainfektio on todettu 20-30 %.ssa tapauksista. Pneumokokki on yleisin sairaalahoitoa vaativan keuhkokuumeen aiheuttaja. Avohoidossa mykoplasma on yleinen aiheuttaja, erityisesti kouluikäisillä. Muiden bakteerien osuus on vähäinen. RSV on selvästi yleisin pneumoniaa aiheuttava virus. Myös rino-, parainfluenssa-, influenssa- ja adenovirukset voivat aiheuttaa pneumonian. Chlamydia trachomatis voi aiheuttaa pneumonian 4-12 viikon ikäisillä lapsilla.

Oireet ja diagnostiikka

Tavallisimmat oireet ovat kuume, yskä ja yleistilan huononeminen. Lisääntynyt hengitysfrekvenssi, sisäänvetäytymät jugulumissa ja/tai epigastriumissa, "nenäsiipihengitys" ja hengenahdistus ovat harvinaisempia oireita. Pienellä osalla potilaista respiratoriset oireet puuttuvat. Inspektiossa voidaan todeta, että toispuolisessa pneumoniassa affisioituneen puolen hengitysliikkeet ovat rajoitetut. Asettamalla käden rintakehän selkäpuolelle peukalot lapaluun kohdalle on mahdollista sekä tuntea että havaita pienetkin erot hengitysliikkeissä. Taitava perkutoija voi todeta painumuksen. Osalla potilaista kuuluu auskultaatiossa kuivia ritinöitä. Laajassa lobaaripneumoniassa voi hengitysääni olla hiljentynyt. Pneumonia diagnosoidaan keuhkojen röntgenkuvalla, mikä kuuluu aina yleistilaltaan sairaan, kuumeisen lapsen perustutkimuksiin.

Hoito

Koska pneumonian etiologiaa ei voida luotettavasti ja nopeasti selvittää, hoidetaan kaikki kliinisesti pneumoniaan sairastuneet lapset antibiootilla. Yleistilaltaan hyväkuntoiset yli viisivuotiaat lapset voidaan hoitaa avohoidossa. Mykoplasma on yleinen avohoitopneumonian aiheuttaja. Siksi avohoitopneumonian hoidoksi suositellaan yleisimmin makrolideja, kuten klaritromysiiniä tai atsitromysiiniä. Alle kouluikäisillä pneumokokki on tavallisin bakteeripneumonian aiheuttaja. Pneumokokin lisääntyneen makrolidiresistenssin vuoksi alle 6-vuotiaiden lasten pneumonia hoidetaan amoksisilliinillä. Jos potilas on väsynyt ja huonokuntoinen, hän kuuluu sairaalahoitoon. Korkeakuumeisen pneumonian hoidossa käytetään yleisimmin G-penisilliiniä suonensisäisesti 1-2 vrk, minkä jälkeen voidaan siirtyä kotona annettavaan oraaliseen lääkitykseen. Sairaalahoidon tarve on lyhyt. Vaikean pneumonian hoidossa käytetään i.v. kefuroksiimin ja klaritromysiinin yhdistelmää, mikä kattaa kaikki tärkeimmät aiheuttajat. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että empiirinen hoito tehoaa lapsilla nopeasti eivätkä etiologiset tutkimukset ole tarpeellisia hoitoratkaisua tehtäessä.

Mikäli keuhkojen röntgenkuvassa on todettavissa nestettä pleurassa, on tehtävä pleurapunktio saman vuorokauden kuluessa, jotta selviää onko neste märkäistä. Eritteestä määritetään leukosyytit, laktaattidehydrogenaasi ja glukoosi. Jos kyseessä on pleuran märkäkeräymä eli empyema, on asetettava pleuradreeni, jotta estetään kiinnikkeiden ja pleurakamaran muodostuminen. Pleuraonteloa voidaan huuhdella urokinaasilla tai streptokinaasilla eritteiden irroittamiseksi.

Uusiutuvat pneumoniat

Jos lapsella esiintyy toistuvasti pneumonia samassa osassa keuhkoa, tulisi epäillä vierasesinettä hengitysteissä tai synnynnäisiä epämuodostumia, kuten sekvesteriä tai kystaa. Pitkään jatkuneissa tilanteissa tulee epäillä myös paikallisia bronkiektasioita tai immuunivajavuustilaa. Nämä potilaat kuuluvat lastensairaalaan tarkempiin selvityksiin.

Jälkitarkastus

Lääkärin tekemä jälkitarkastus ei ole komplisoitumattoman keuhkokuumeen jälkeen tarpeen, jos lapsi on kliinisesti terve. Tulehdusmuutokset keuhkoissa häviävät 4-6 viikossa eikä röntgenkontrollia tarvita.

Infektiokierre pienellä lapsella

Pienet lapset sairastavat normaalisti 4-8 hengitystieinfektiota ja 1-2 ripulia vuodessa. Muuten terve lapsi voi siis sairastaa 1-2 viikkoa kestävän flunssan lähes kerran kuukaudessa ilman, että puolustusmekanismeissa on poikkeavaa. Infektiokierre on osin subjektiivinen käsite, mutta sitä käytetään, kun toistuvista virus- tai bakteeri-infektioista on lapselle ja perheelle merkittävää haittaa.

Riskitekijät

Taulukko 4: Toistuvien infektioiden riskitekijät

  • Ikä alle 2 vuotta
  • Sukupuoli: poika
  • Perheen suuri koko
  • Vanhempien tupakointi
  • Päiväkotihoito
  • Tutin käyttö
  • Alhainen sosiaaliluokka
  • Atopia
  • Gastroesofageaalinen refluksitauti
  • Vanhempien stressi
  • Puutos vasta-ainevälitteisessä immuniteetissa
  • Asunnon kosteus- ja homevauriot?

Taulukossa 4 esitetään lasten toistuvien infektioiden riskitekijöitä. Pienten alle 2-vuotiaiden lasten elimistön puolustusmekanismit ovat puutteellisesti kehittyneet. Pienen lapsen infektioiden määrä kaksinkertaistuu päiväkodissa, jossa mikrobitarjonta on suuri. Infektiokierre alkaakin usein kun lapsi siirtyy kotihoidosta päiväkotiin. Vanhempien tupakointi kiistatta lisää alttiutta hengitystieinfektioihin ja välikorvatulehduksiin. Toistuvia hengitystieinfektioita sairastavilla lapsilla voi olla lievä B-solutoiminnan häiriö, joka ei näy kokonais-IgG:n määrässä.

Anamneesi

Huolellinen anamneesi on infektiokierteen selvityksen kulmakivi. Erityisesti viimeisen vuoden tapahtumat on selvitettävä yksityiskohtaisesti. Seuraavat asiat on tarkkaan selvitettävä: kuinka monta ja minkälaista infektiota lapsi on sairastanut, montako antibioottikuuria hän on saanut, montako kertaa lapsi on ollut ja minkä takia sairaalahoidossa, onko paraneminen tapahtunut normaalisti ja onko painonnousu ja pituuskasvu normaalia. Myös päivähoitomuoto, vanhempien tupakointi sisällä, ulkona ja autossa sekä mahdollinen astma ja allergiat tulee selvittää.

Immuunivajavuustilaa on syytä epäillä kun: lapsi sairastaa (akuuttia otiittia lukuunottamatta) vuodessa yli 4 bakteerin aiheuttamaa infektiota, joille on todettu huono hoitovaste; on todettu vakavia bakteeri-infektioita tai epätavallisia taudinaiheuttajia kuten candida tai pneumocystis. Immuunivajavuustilaan liittyy usein pitkittynyttä ripulia, kasvuhäiriö, vaikea ihottuma ja verenkuvamuutoksia. Jatkuva pulauttelu viittaa ruokatorven refluksitautiin.

Tutkimukset

Pienen lapsen infektiokierrettä selvitettäessä löytyy harvoin yksiselitteistä syytä infektioalttiuden lisääntymiselle. Alkututkimuksiin kuuluvat perus veri- ja virtsatutkimukset (taulukko 5).

B-solujen vasta-ainetuotanto tutkitaan määrittämällä seerumin immunoglobuliinit. Ne kannattaa tutkia kaikilta toistuvia bakteeri-infektioita sairastavilta. IgA:n puutosta esiintyy Suomessa 1:400 terveestä, joten löydöksen kliininen merkitys on epäselvä. Jos IgG-taso on alle 3 g/l, on potilas lähetettävä jatkotutkimuksiin. IgG-alaluokkapuutos on yleisempi vasta-ainepuutos, mutta sitä esiintyy myös oireettomilla lapsilla. Tutkimus on kallis, eikä IgG-alaluokka määritystä suositella tehtäväksi avohoidossa.

Taulukko 5: Toistuvia infektioita sairastavan lapsen tutkimuksia

Kaikilta avohoidossa
  • Kasvukäyrä
  • Täydellinen verenkuva
  • Virtsan perustutkimus
  • Seerumin IgG-, IgM-, IgA-tasot
  • Keuhkojen ja sinusten röntgentutkimus potilaskohtaisesti
  • Allergia potilaskohtaisesti: prick-testit tai spesifiset IgE-tutkimukset
Lisätutkimuksia harkinnan mukaan sairaalassa
  • Vasta-ainetutkimukset
    • IgG:n alaluokkien 1-4-tasot
    • Pertussis-difteria-tetanus-rokotevasteet
    • Polysakkaridirokotevaste: konjugoimaton pneumokokkirokotevaste
  • Rakennetutkimukset
    • Bronkoskopia/keuhkojen HRCT
    • Nenän sivuonteloiden TT-tutkimus
  • Kystisen fibroosin tutkiminen: hikikoe
  • Alfa-1-antitrypsiinin puutos: tason mittaus
  • Gastroesofageaalisen refluksin (GER) tutkiminen: ruokatorven 24 tunnin pH-mittaus
  • Hengitysteiden värekarvojen toiminta- ja rakennetutkimukset
  • Komplementtiketjun toiminta: hemolyyttinen komplementti (CH100)
  • Granulosyyttien toiminta: kemotaksis ja kemiluminesenssi

Hoito

Toistuvia infektioita sairastava lapsi on syytä kerran lähettää lasten infektiolääkärin konsultaatioon, jotta mahdolliset puolustusmekanismien häiriöt voidaan todeta. Jatkohoito pyritään keskittämään yhdelle lääkärille. Vanhempien tupakointi tulee tiukasti kieltää. Tutin käyttö on riskitekijä toistuviin välikorvatulehduksiin ja sen käytön lopettamista tulee suositella. Isommille lapsille voidaan suositella päivittäistä ksylitolipurukumin käyttöä, mikä on osoitettu vähentävän välikorvatulehduksia. On harkittava lapsen siirtämistä päiväkodista perhepäivähoitoon tai tarvittaessa kotihoitoon. Antibioottihoito annetaan vain mikrobiologisesti varmennettuihin bakteerin aiheuttamiin infektioihin - viruksen aiheuttamaa flunssaa ja akuuttia bronkiittia ei hoideta mikrobilääkkeillä. Toistuvia otiitteja sairastavat lapset hyötyvät tärykalvoputkista, kitarisan poiston tehokkuudesta ei ole näyttöä. Infektiokierteen voi saada katkaistua 3-6 kk kestävällä mikrobilääkeprofylaksilla (esimerkiksi sulfatrimetopriimi vastaten 4 mg/kg trimetopriimia iltaisin tai atsitromysiini 10 mg/kg kerran viikossa - maksimiannos 500 mg). Profylaksia voidaan harkita esim. leikkausjonossa olevalle lapselle. Kolmas lääkärin toteama obstruktiivinen bronkiitti tulkitaan astmaksi. Tällöin aloitetaan inhaloitava steroidilääkitys ja säännöllinen seuranta. Mahdollinen gammaglobuliinihoidon aloitus kuuluu aina yliopistosairaalan infektiopoliklinikalle. Pienen lapsen infektiokierre aiheuttaa perheelle rasitusta ja haittaa. Siksi yli 6 kk keskeytyksettä jatkunut infektiokierre on aihe hoitotuen anomiseen.

Suolistoinfektiot

Rotavirus

Rotavirus on tärkein lasten suolistoinfektioiden aiheuttaja. Tyypillisimmillään virus aiheuttaa kuumeisen ripuli- ja oksentelutaudin. Tautia esiintyy pääasiassa talvikaudella. Suomessa yli 3 000 lasta hoidetaan vuosittain sairaalassa rotaviruksen aiheuttaman taudin takia.

Patogeneesi

Virus tarttuu fekaali-oraalitietä mutta myös aerosolien välityksellä. Taudin itämisaika on 2-4 vrk. Virus infektoi suolivillusten epiteelisoluja ja aiheuttaa ohimenevästi niiden osittaista atrofioitumista. Tämä johtaa alentuneeseen disakkaridaasiaktiviteettiin ja hiilihydraattien malabsorptioon.

Oireet ja epidemiologia

Valtaosa suomalaisista sairastuu rotavirusinfektioon ennen kolmen vuoden ikää. Monilla infektio on oireeton, mutta noin 25 % sairastuneista lapsista sairastuu rajuoireiseen tautiin. Alle puolivuotiailla tauti voi olla lievempi ja epidemioita todetaan talvikausina lähinnä 6-24 kk ikäisillä lapsilla. Tauti alkaa usein äkillisesti sekä oksentelulla että vetisellä ripulilla ja siihen liittyy tavallisesti kuumetta. Oksentelu on hallitsevampi oire isommilla lapsilla. Pienten lasten perheenjäsenistä noin 20 % saa oireisen taudin. Rotavirusripuli on tyypillisesti hypotonista (Na-pitoisuus noin 35 mmol/l) ja voi hoitamattomana johtaa lapsen kuivumiseen. Tauti kestää tavallisesti 3-8 vrk.

Rotavirus aiheuttaa kevättalvella ripuliepidemioita ja tällöin 70 % sairaalassa hoidetuista lasten gastroenteriiteistä on sen aiheuttamia. Kerran sairastettu rotavirusinfektio aiheuttaa varsin hyvän suojan ja seuraavat infektiot ovat usein subkliinisiä. Oireiset potilaat erittävät miljardeja viruspartikkeleita ulosteeseen. Virus aiheuttaa talvikautena sairaalaepidemioita, koska oireettomatkin henkilöt voivat sitä kuljettaa ja tartuttaa alttiina olevia pikkulapsia.

Diagnoosi

Rotavirusinfektion diagnoosi on usein kliininen. Laboratoriotestejä ei normaalisti tarvita. Epidemioiden yhteydessä voidaan käyttää pikatestejä tai ELISA-testejä. Pikatestejä voidaan käyttää apuna potilaiden kohortointiin.

Hoito

Potilaan kliininen taudinkuva ja oireiden voimakkuus ratkaisevat sairaalahoidon tarpeen. On tärkeää selvittää tarkasti ripuli- ja oksentelukertojen alku, määrä ja tiheys. Lapsen kuivumisen aste määritetään kliinisten löydösten ja painon aleneman perusteella. Laboratoriotutkimuksista on kuivumisen arviossa vain rajallinen hyöty.

Nestehoidossa ns. rehydraatiovaiheessa korvataan menetykset ja sen jälkeen huolehditaan nestetasapainon ylläpidosta. Potilaalle annetaan 4-6 tunnin kuluessa oraalista rehydraatioliuosta (ORS), Suomessa kauppanimi Osmosal. Tavallinen hoitoannos on 50-100 ml/kg ja annostelu suhteutetaan arvioituun nestehukkaan niin että kuivuma tulee korvattua. Osmosalissa on Na 60 mmol/l, K 20 mmol/l, Cl 50 mmol/l, glukoosia 84 mmol/l ja sitraattia 10 mmol/l. Tämän hoitovaiheen jälkeen lapsi saa syödä ja juoda normaalisti, mutta runsaasti sokeria sisältäviä ruokia ja juomia on syytä välttää. Kaliumvajetta voidaan korvata esim. banaanilla tai hedelmämehuilla. Mikäli ripuli jatkuu, annetaan Osmosal liuosta korvaamaan näitä menetyksiä. Tarve on yleensä noin 30 ml/kg/vrk tai noin 10 ml/kg/ ripulikerta.

Kotihoitoa suunniteltaessa on ensin arvioitava sen onnistumisen edellytykset. Oksentelu saattaa estää rehydraation toteuttamisen kotona. Kotiin annetaan kirjalliset ohjeet hoidosta ja siitä milloin vanhemmat ottavat uudelleen yhteyttä päivystykseen. Päivystysvastaanotolla tai sairaalassa annetun rehydraation jälkeen potilas punnitaan uudelleen. Eräät maitohappobakteerit (Lactobacillus casei GG ja Lactobacillus reuteri) lyhentävät rotaviruksen aiheuttaman ripulin kestoa.

Mikäli lapsen yleistila tai voimakas kuivuma edellyttävät suonensisäistä nestehoitoa, aloitetaan hoito ekstrasellulaarinesteen korvauksella esimerkiksi Ringerin liuoksella. Lievemmissä tapauksissa annos on noin 10 ml/kg ensimmäisen tunnin kuluessa. Vaikeammissa tapauksissa nestehoitoa tehostetaan (20 ml/kg 0,5-1 h kuluessa). Arvioidusta nestevajeesta korvataan puolet ainakin seuraavan 8 tunnin kuluessa ja loput sitä seuraavan 16 tunnin aikana. Samalla hoidetaan perusnesteen tarve tasaisena ylläpitohoitona. Jatkuvia menetyksiä on seurattava ja menetysten korvaus suoritetaan kliinistä tilaa seuraten. Käytössä on siis samanaikaisesti kolme nesteytyslinjaa: kuivuman korjaus, ylläpito ja jatkuvien menetysten korvaus.

Rotavirusrokote

Suomessa tuli vuonna 2006 myyntiin kylmäkuivattuja ihmisen G1P(8)-serotyypin heikennettyjä rotaviruksia sisältävä rokote (Rotarix®). Rotarix-rokotteen teho vakavaa rotavirusripulia vastaan on yli 90 % ja lievempääkin rotavirusripulia vastaan 73 %. Rokote on hyvin siedetty.

Tämä rokote voidaan antaa kuuden viikon ikäisille lapsille. Rokotusohjelmaan kuuluu kaksi suun kautta annettavaa rokoteannosta, jotka tulee antaa vähintään neljän viikon välein ja niin, että molemmat annokset on annettu mielellään ennen neljän kuukauden ikää ja viimeistään ennen kuuden kuukauden ikää.

Muut virusgastroentereriitit

Avohoidossa tavallisia virusgastroenteriittejä aiheuttavat kalikivirukset, joita ovat mm. norovirukset ja sapovirukset. Norovirukset aiheuttavat etenkin oksennustautia (winter vomiting disease) kun taas sapovirusten taudinkuvaa hallitsee lievä ripuli. Kalikivirusten itämisaika on 12-72 tuntia ja taudin kesto on yhdestä vrk:sta kahteen viikkoon. Virusta voi erittyä ulosteeseen noin kahden viikon ajan.

Kalikivirukset aiheuttavat ruokamyrkytyksiä ja säilyvät mm. kylmässä vedessä kuukausia. Kalikivirukset voidaan diagnosoida ulosteesta PCR-testin avulla, jota ei kuitenkaan yleensä tarvita yksittäisten gastoenteriittipotilaiden hoidossa. Sen sijaan epidemioiden selvityksessä PCR-diagnostiikka on käyttökelpoinen.

Muita, lähinnä avohoidon gastroenteriittia aiheuttavia viruksia ovat enteeriset adenovirukset ja astrovirukset.

Bakteerien aiheuttamat ripulitaudit

Suomessa bakteerien aiheuttamat ripulitaudit ovat lapsilla harvinaisia. Niitä aiheuttavat lähinnä salmonellat, kampylobakteeri, yersiniat, EHEC (enterohemorrhaginen Escherichia coli) ja Clostridium difficile. Ilmoitettaviin tartuntatauteihin, jotka tulee raportoida viikon kuluessa diagnoosin varmistumisesta kuuluvat kolera, EHEC, shigella, lavantauti ja pikkulavantauti (Tartuntatauti-ilmoitus A - Lääkärin ilmoitus, KTL:n lomake). Katso myös Matkailulääketiede, Bakteeriripulit.

Oireet ja taudinkuva

Bakteerin aiheuttaman suolistoinfektion oireina ovat tavallisesti limainen tai vereslimainen ripuli ja kuume. Salmonella infektio saadaan tavallisesti ruokamyrkytyksenä. Ripuli on aluksi vetistä ja myöhemmin limaista. Tauti paranee isommilla lapsilla itsestään. Lähes puolet potilaista erittää kuitenkin Salmonellaa kuukauden ja noin 10 % erittää 2-3 kk. Kampylobakteeri-infektio on usein turistiripuli ja saadaan tavallisesti ruuan välityksellä. Bakteeri voi tarttua myös ihmisestä toiseen aiheuttaen perheinfektioita. Ripuli on usein veristä.

Yersiniaa esiintyy Suomessa (katso Infektiotaudit, Yersinioosit). Se aiheuttaa varsin kovia vatsakipuja ja suoliston lymfadeniittia, joka voi simuloida appendisiittia. Akuutin infektion jälkeen voi ilmaantua reaktiivinen artriitti tai kyhmyruusu.

EHEC aiheutti Suomessa epidemian 1997 ja sitä on siitä lähtien todettu lähinnä yksittäisillä potilailla. Tauti alkaa kovilla vatsakivuilla ja muuttuu sitten limaiseksi tai vereslimaiseksi ripulitaudiksi. Noin 10 %:lle potilaista kehittyy hemolyyttis-ureeminen oireyhtymä (HUS). Näille potilaille kehittyy trombosytopenia, virtsamäärät vähenevät ja potilaat tarvitsevat dialyysihoitoa. EHEC infektio kuuluu yleisvaarallisiin tartuntatauteihin. Potilaiden ja heidän perheidensä eristyksestä löytyy ohjeita mm. sivuilta http://www.ktl.fi. Antibioottihoitoon liittyvä Clostrium difficile voi aiheuttaa toksiinien kautta pseudomembranoottisen koliitin. Pienillä lapsilla (alle 1-v.) tämä bakteeri löytyy erikoisviljelyllä varsin usein ulostenäytteistä mutta aiheuttaa heille vain harvoin tautia.

Diagnoosi

Bakteeriripuleiden diagnoosi perustuu taudinkuvaan, anamnesiin (matkustusanamneesi) ja ulosteviljelyyn.

Hoito

Lapset, joilla on bakteerin aiheuttamaan gastroenteriittiin viittaava veriripuli, tulee lähettää sairaalan poliklinikalle. Salmonellan aiheuttamat infektiot eivät yleensä tarvitse hoitoa ellei kyseessä ole pieni imeväisikäinen lapsi. Ainoastaan erityistilanteissa voidaan harkita kinolonien käyttöä. Kampylobakteerien aiheuttaman ripulin hoidossa voidaan käyttää makrolideja, koska niiden on todettu lyhentävän ja lieventävän taudin oireita. Voimakkaita yersiniainfektioita voidaan hoitaa antibiootilla, mutta yleensä hoidon hyöty on kyseenalainen. Antibioottihoidolla ei ole voitu vähentää yersiniainfektioon liittyviä jälkitauteja. Yersiniat ovat herkkiä sulfa-trimetopriimille, kefotaksiimille, aminoglykosideille ja kinoloneille, joita voidaan lähinnä käyttää septisiin infektioihin. EHEC infektiota ei pidä hoitaa antibiootilla, koska se lisää komplikaatioiden määrää, mutta potilaat tarvitsevat tarkkaa seurantaa 1-2 viikon ajan mahdollisen hemolyyttis-ureemisen oireyhtymän toteamiseksi. Antibioottihoitoon liittyvä Clostridium difficile hoituu usein maitohappobakteerivalmisteilla. Tarvittaessa voidaan käyttää metronidatsolia ja vain poikkeustapauksissa vankomysiiniä. (Katso myös Matkailulääketiede, Lasten matkaripulin hoito)

Kihomadot (Enterobiaasi, Pinworms)

Kihomato (Enterobius vermicularis) on 3-13 mm pitkä valkoinen sukkulamato. Se tarttuu suoraan ihmisestä toiseen ja leviää herkästi paikoissa, joissa ihmiset ovat läheisessä kanssakäymisessä keskenään, kuten kotona ja päiväkodeissa. Kihomatojen kantajia arvellaan olevan maailmassa 750 miljoonaa ihmistä. Helsinkiläisistä päiväkotilapsista noin 5 %:lla on kihomatoja.

Tartunnasta oireiden alkuun kuluu noin 0,5-2 kk. Kihomatonaaraat vaeltavat yöaikaan perianaalialueelle munimaan aiheuttaen peräaukon kutinaa. Joskus esiintyy myös perianaalista ärsytystä, punoitusta tai vatsakipua. Infektio on usein myös täysin oireeton. Kihomatokantajuus voi altistaa tyttöjä virtsatieinfektiolle. (Katso myös Infektiotaudit, Kihomatoinfektio eli Enterobiaasi).

Diagnoosi

Diagnoosi perustuu pienten valkoisten lankamaisten matojen toteamiseen peräaukon seudulla. Kihomadon munia voidaan myös osoittaa ulostenäytteestä mikroskopoimalla. Näyte otetaan veteen kastetulla pumpulitikulla ja lähetetään laboratorioon tutkittavaksi. Myös tikun ympärille liimapuoli ylöspäin kiinnitettyä läpinäkyvää teippiä on käytetty näytteenotossa, mutta sitä eivät mikrobiologiset laboratoriot meillä suosi. (Lue laboratorion ohjekirjaa näytteenotosta).

Hoito

Ennen hoitoa tulisi pyrkiä indeksipotilaan varmaan diagnoosiin. Hoito annetaan koko perheelle, myös oireettomille. Hoitona on käytetty pyrviiniä. Sitä jonkin verran tehokkaampi on mebendatsoli (Vermox®), jota annetaan 100 mg tabletti kerta-annoksena kaikille yli vuoden ikäisille. Alle 1-vuotiailla annos on 50 mg. Vaihtoehto sille on albendatsoli (Zentel®) 400 mg. Lääkitys ei tapa madon munia ja siksi hoito uusitaan kahden viikon kuluttua. Vuodevaatteet, samoin yö- ja alusvaatteet vaihdetaan ja pestään lääkkeen ottamista seuraavana päivänä. Ovenkahvat, hanat ja lelut pestään. Toistuvissa tapauksissa myös esimerkiksi verhot on syytä imuroida. Yleensä suursiivoukseen ei kuitenkaan ole aihetta. Lasten kynnet leikataan, sillä kynsien alla ja sormenpäissä munat kulkeutuvat suoraan peräaukolta suuhun ylläpitäen tartuntaa samassa henkilössä.

Sitkeästi uusivissa tapauksissa tulee kaikkien oheistoimien toteutuminen varmistaa ennen seuraavaa hoitoyritystä. Samoin tulisi varmistua siitä, että matoja on todettu, tai ottaa uusi näyte munien osoittamiseksi. Mikäli kihomadot uusivat, voidaan hoidoksi käyttää mebendatsolia kolmen päivän hoitona annoksella 100 mg x 2 /vrk. Erityisen sitkeissä tapauksissa on käytetty 100 mg:n tablettia kerran kuukaudessa 6 kk:n ajan. Tällöin on kuitenkin syytä konsultoida asiaan perehtynyttä lääkäriä, kuten tartuntatautilääkäriä tai lasten infektiolääkäriä.

Tartunta

Madon munat tarttuvat ihmisestä toiseen. Munat säilyvät elossa viikkoja vuodevaatteissa ja muilla pinnoilla, joista ne käsien kautta kulkeutuvat suuhun ja madon uusi kiertokulku alkaa. Kotieläimet eivät tartuta kihomatoa. Epidemiologinen hoito vaatii kokemusta ja sitkeissä päiväkotiepidemioissa on syytä siirtää asian hoito epidemiologiselle yksikölle tai tartuntataudeista vastaavalle lääkärille. Lapsia ei tarvitse eristää pois päivähoidosta.

Vakavat infektiot

Lasten vakavat bakteeritaudit ovat Suomessa harvinaisia. Hib-rokote on käytännössä hävittänyt vakavat Haemophilus influenzae tyyppi b -taudit, eikä meningokokkiepidemioitakaan ole viime vuosina esiintynyt. Yksittäisiä vakavia, henkeä uhkaavia infektiota kuitenkin ilmaantuu säännöllisesti. Vakavan infektion oireita on esitetty "kuumeinen lapsi" kappaleessa taulukossa 2. On hyvä muistaa, että bakteeri-infektion todennäköisyys kasvaa, kun kuume nousee yli 40,5 °C. Lasten infektioiden yleisyys ja toisaalta vakavien tautimuotojen harvinaisuus vaatii tarkkaavaisuutta, jotta vaaran merkit havaittaisiin ajoissa.

Taulukko 6: Sepsiksen aiheuttajia eri ikäkausina.

Ikä
Bakteeri

alle 1 kk

  • Streptococcus agalactiae
  • Escherichia coli
  • Staphylococcus aureus
  • Listeria monocytogenes

1-3 kk

  • Streptococcus pneumoniae
  • Streptococcus agalactiae
  • Escherichia coli

4 kk-2 v

  • Streptococcus pneumoniae
  • Neisseria meningitidis
  • Escherichia coli

3-15 v

  • Streptococcus pneumoniae
  • Neisseria meningitidis
  • Streptococcus pyogenes

Bakteremia

Bakteremiasta puhutaan, kun verenkierrossa on osoitettavissa bakteereita. Veriviljelypositiivisten tapausten määrä on Suomessa alle 15-vuotiailla lapsilla ollut noin 500-600 löydöstä vuotta kohti. Näistä koagulaasinegatiivisia stafylokokkeja on noin neljännes. Invasiivisessa taudissa veriviljelylöydös riippuu lapsen iästä. Eri ikäryhmille tyypilliset veriviljelylöydökset on lueteltu taulukossa 6. Koagulaasinegatiivisten stafylokokkien jälkeen tavallisimpia bakteerilöydöksiä vuonna 2004 (taulukko 7) olivat pneumokokki (116), joista valtaosa löytyy 1-5 -vuotiailta; Staphylococcus aureus (90), valtaosa 6-14 -vuotiailta; Escherichia coli (52), tavallisin urosepsisten aiheuttaja ja Streptococcus agalactiae (B-ryhmän streptokokki, GBS; 45), joka on äidin synnytyskanavasta lapseen tarttuva bakteeri, ja jota löytyy alle kahden kuukauden ikäisiltä lapsilta. Meningokokki-löydöksiä oli vuonna 2004 seitsemän, näistä viisi alle yksivuotiailla.

Tavallisimmat alle 1-vuotiaiden löydökset GBS:n jälkeen olivat E.coli (37) ja Staphylococcus aureus (32) ja vanhemmilla lapsilla pneumokokki (88) ja Staphylococcus aureus (41).

Taulukko 7: Tavallisimmat invasiiviset taudinaiheuttajat vuonna 2004.

 
Veriviljelylöydökset
 
Likvorilöydökset

 

alle 1-v.

1-14 v.

 

alle 1-v.

1-14 v.

Streptococcus pneumoniae

28

88

 

8

2

Staphylococcus aureus

32

58

 

2

2

Escherichia coli

37

15

 

2

-

Streptococcus agalactiae (GBS)

44

1

 

10

-

Streptococcus pyogenes

3

4

 

-

-

Neisseria meningitidis

5

2

 

4

4

Tavallisin veriviljelylöydös Staphylococcus epidermidis, 135 kpl.

  • Altistavina tekijänä tehohoitoon liittyvät toimenpiteet, kanyylit ja vierasesineet.
  • Kliininen merkitys vaikeasti arvioitavissa, koska todennäköisesti merkittävä osa kontaminaatioita.

Oireet ja taudinkuva

Bakteremia on yleensä lieväoireinen (walk-in bacteremia), mutta voi johtaa henkeä uhkaavaan yleisinfektioon, sepsikseen. Streptococcus pneumoniae aiheuttaa veriviljelypositiivisia tauteja etenkin alle 3-vuotiaille lapsille (noin 80 % löydöksistä). Invasiivisista pneumokokkitaudeista valtaosa (noin 70 %) on kuumeisia bakteremioita ilman fokusta. Taudinkuva on hyvänlaatuinen ja vaste antibioottihoidolle on nopea. Lapsi voi toipua jopa ilman antibioottihoitoa, mutta osalla potilaista tauti voi hoitamattomana johtaa vaikeaan septiseen taudinkuvaan. Sairaalaan nämä lapset tuodaan Suomessa yleensä varsin nopeasti, noin 80 %:lla oireet ovat kestäneet alle 24 tuntia.

Diagnoosi

Kliinisesti tyypillinen "pneumokokkemia" ja/tai pneumonia jää useimmiten veriviljelynegatiiviseksi. Leukosytoosi ja CRP nousu ovat taudille tyypillisiä.Veren valkosolujen määrä on yleensä selvästi koholla (yli 15 x 109/l), samoin CRP, mutta sairaalaan tulovaiheessa liki kolmanneksella CRP on vielä alle 40 mg/ml. Veriviljelypositiivisista tapauksista vain noin 15 %:lla todetaan pneumonia.

Sepsis

Kliinisellä sepsiksellä tarkoitetaan elimistön yleistynyttä tulehdusvastetta bakteerien aiheuttamalle infektiolle. Merkittävä osa sepsispotilailta otetuista veriviljelyistä jää kuitenkin negatiivisiksi. Diagnoosi perustuu kliiniseen taudinkuvaan, mihin liittyy sydämen sykkeen nousu, hengityksen tihentyminen, kuume ja valkosolujen määrän lisääntyminen. Vakavassa sepsiksessä on viitteitä yhden tai useamman elimen tai elinryhmän toimintahäiriöstä: munuaisten vajaatoiminta, hyytymisjärjestelmän aktivoituminen (DIC), akuutti hengitysvajaus (ARDS), tajunnan tason lasku ja septinen shokki. Septisen sokin kehittyessä periferia on aluksi lämmin mutta taudin edetessä se viilenee, veren happiosapaine ja verenpaine laskevat ja metabolia muuttuu anaerobiseksi, jonka merkkinä veren laktaattipitoisuus nousee. Monielinvaurio (MOF) viittaa useamman elimen toiminnan pettämiseen.

Oireet ja taudinkuva

Vastasyntyneillä sepsiksen oireet ovat moninaiset. Lapsella voi olla hengitysvaikeutta tai apnakohtauksia, syömishäiriöitä, velttoutta, yliärtyvyyttä, käsittelyarkuutta, oksentelua, kuumetta tai alilämpöisyyttä. Alle 2-kuukauden ikäisen lapsen korkeaa kuumetta tulee aina pitää invasiivisena bakteeri-infektiona ennen kuin toisin on osoitettu. Nämä lapset tulee lähettää viipymättä sairaalaan.

Isommilla lapsilla meningokokkitauti on pelätty, joskin Suomessa harvinainen, sillä 10-20 %:lla potilaista esiintyy nopeasti muutamassa tunnissa fulminantiksi sepsikseksi etenevä tautimuoto, jonka tappavuus on suuri. Meningokokki-sepsiksessä kuumeen nousua seuraa äkillinen voimakas yleistilan ja tajunnan tason lasku, joka voi muutamassa tunnissa johtaa shokkiin. Kuumeisen potilaan iho tulee aina tarkoin tutkia petekkioiden ja ekkymoosien toteamiseksi. Ne viittaavat meningokokkitautiin, joskin niitä voi esiintyä myös muiden septisten tautien yhteydessä. Jos petekkioita havaitaan, tulee potilas viipymättä toimittaa sairaalahoitoon, mielellään lääkärin saattamana. Suoniyhteys on varmistettava ja nestehoito (Ringer 20 ml/kg/0,5-1 h) aloitettava ennen siirtoa.

A-ryhmän streptokokeista osa aiheuttaa septistä tautimuotoa. Nämä liittyvät usein ihon haavatulehduksiin. Vesirokko on lapsilla vakavan streptokokkitaudin riskitekijä. Streptokokkisepsis on vesirokkoon liittyvänä erityisen vaarallinen. Streptokokkisepsistä tulisi epäillä jos vesirokkopotilaan kuume pitkittyy, jos kuume nousee uudelleen tai jos rakkulat tulehtuvat voimakkaasti ja niiden ympärille kehittyy selluliitti tai potilaalla on kipuja (esim. raajakipu).

Diagnoosi

Sepsiksen diagnoosi perustuu pitkälti kliinisiin oireisiin. Laboratoriotulosten odottelu ei saa viivyttää hoidon aloitusta. Päivystystutkimuksiin kuuluvat verenkuva (jos mahdollista erittelylaskenta), CRP, veriviljely, nestetasapainonäytteet, virtsanäyte (vauvaikäisellä mielellään rakkopunktio) ja keuhkokuva. Muutaman viikon iässä ilmaantuviin Streptococcus agalactiae -bakteerien myöhäismuotoihin liittyy usein meningiitti, jonka takia selkäydinnesteen tutkimus kuuluu herkästi pienen imeväisen tutkimuksiin. CRP:n pitoisuus nousee seerumissa vähitellen 12 tunnin kuluessa oireiden alusta eikä siksi ole luotettava taudin alkuvaiheen diagnostiikassa rajusti etenevissä tautimuodoissa.

Sepsiksen alkuhoito

Yleistilaltaan huonokuntoinen potilas, jolla epäillään sepsistä, tulee lähettää sairaalaan viipymättä. Diagnostiset toimenpiteet eivät saa merkittävästi viivyttää sepsispotilaan antibioottihoidon aloitusta. Vahvassa sepsisepäilyssä (kuume yli 40 °C, yleistilan lasku, petekiat) hoito tulee aloittaa jo ennen laboratoriotutkimusten tuloksia. Potilaalta otetaan veriviljely ja muut verinäytteet kanyylin laiton yhteydessä ja aloitetaan suonen sisäinen nestehoito välittömästi. Hoito aloitetaan isotonisella liuoksella (Ringerin liuos) 20 ml/kg 10-60 minuutissa. Taudin vakavuusaste määrää nesteensiirtonopeuden. Hypotonisia liuoksia ei pidä käyttää volyymikorjauksessa.

Septisen potilaan kudoksissa on aina hypoksiaa, siksi riittävä hapen saanti on turvattava jo potilaan siirron ja polikliinisten toimenpiteiden aikana. Potilaalle annetaan happea maskilla ja happisaturaatiota seurataan. Vakavat infektiot hoidetaan teho-osastolla.

Antibioottihoito

Antibioottihoidon määrää invasiivisen taudin oletettu etiologia. Se tulisi aloittaa heti veriviljelyn, selkäydinnestenäytteen ja muiden mikrobinäytteiden oton jälkeen. Antibiootti on aloitettava jo ensimmäisessä hoitopaikassa jos potilaan siirtoon arvioidaan kuluvan tunteja. Asiasta on hyvä neuvotella vastaanottavan poliklinikan lääkärin kanssa. Tavallisimmin lapsilla käytetty antibiootti on G-penisilliini. Jos epäillään virtsatieinfektiota tai osteomyeliittiä, suositellaan kefuroksiimia. Pneumokokki-, meningokokki- tai A-ryhmän streptokokki-infektiota epäiltäessä käytetään G-penisilliiniä 200 000 yks/kg/vrk jaettuna neljään annokseen. Vastasyntyneisyyskaudella (alle 1 kk) käytetään G-penisilliiniä (200 000 yks/kg/vrk jaettuna kahteen annoksen) tai ampisilliiniä (200 mg/kg/vrk jaettuna kolmeen annokseen) yhdistettynä aminoglykosidiin (netilmysiini tai gentamysiini 6 mg/kg/vrk yhtenä tai jaettuna kahteen annokseen). Meningokokkipotilaiden perheenjäsenten ja päiväkotiryhmän antibioottiprofylaksista tulee huolehtia.

Virtsatieinfektiot

Virtsatieinfektiot ovat tärkeä kuumeen syy etenkin pienillä imeväisillä. Lasten urosepsis ei eroa oireiltaan pyelonefriitistä ja kuumeista virtsatieinfektiota sairastava lapsi tulee aina lähettää sairaalaan diagnoosin varmistusta ja hoitoa varten. Aloitusantibiootti on kefuroksiimi 100 mg/kg/vrk jaettuna kolmeen annokseen.

Artriitti ja osteomyeliitti

Staphylococcus aureus on kouluikäisillä tavallisin invasiivisen taudin aiheuttaja. Tyypillinen potilas on koulupoika, joka on kesällä saanut ihon haavaumia ja alkaa pikkuhiljaa kuumeilla ja ontua. Kuume on vaihtelevaa ja vähitellen ilmaantuu kipua niveliin tai muualle raajoihin. Yleistila on useimmiten hyvä ja potilaat hakeutuvat hoitoon vasta muutaman päivän kuumeiltuaan. Diagnoosi on septinen atriitti tai osteomyeliitti. Veren valkosolumäärä on valtaosalla alle 15 x 109/l ja CRP-pitoisuus alle 100 mg/l. Aloitusantibiootti on kefuroksiimi (100 mg/kg/vrk jaettuna kolmeen annokseen), tai vaihtoehtona klindamysiini (30-40 mg/kg/vrk jaettuna neljään annokseen).

Meningiitti

Bakteerimeningiitti on etenkin pikkulasten tauti. Vuosittain bakteerimeningiittejä hoidetaan Suomessa noin 50 kappaletta. Tavallisimmat aiheuttajat ovat meningokokki, pneumokokki ja Streptococcus agalactiae (GBS). Näistä GBS aiheuttaa tauteja alle 2 kk ikäisillä lapsilla. Vastasyntyneisyyskaudella meningiittejä aiheuttavat myös E. coli ja Listeria monocytogenes. Meningokokin aiheuttamat taudit esiintyvät pääosin alle 2-vuotiailla lapsilla. Myöhemmällä iällä bakteeriperäistä meningiittiä aiheuttaa tasapuolisesti lähinnä Neisseria meningitidis ja Streptococcus pneumoniae (taulukko 7 ja Merkittäviä infektiosairauksia, taulukko 17).

Viruksista enterovirusten aiheuttamat meningiitit ovat tavallisia etenkin kesä- ja syksyaikaan.

Oireet

Valtaosalla bakteerimeningiittipotilaista yleistila on selvästi alentunut, virusmeningiitissä potilaan yleistila on yleensä suhteellisen hyvä. Klassiset meningiitin oireet ovat kuume, oksentelu, päänsärky, niskajäykkyys ja tajunnan häiriöt. Kaikilla ei kuitenkaan ole korkeaa kuumetta. Imeväisillä niskajäykkyyttä on usein vaikea havaita, mutta selvästi pullottava aukile on merkittävä löydös. Muita imeväisen oireita ovat käsittelyarkuus, poikkeava itku ja syömättömyys. Kohonneen aivopaineen oireita ovat neurologiset oireet, tajunnantason aleneminen, staasipapilli ja bradykardia yhdessä hypertension kanssa.

Diagnoosi

Meningiitin diagnoosi perustuu selkäydinestenäytteen tutkimiseen. Perussääntö on, että lannepisto tehdään aina kun meningiitti tulee potilasta tutkittaessa mieleen. Herniaatiovaaran takia lannepistoa ei kuitenkaan tule tehdä jos aivopaineen epäillään olevan koholla. Jos epäillään kohonnutta kallonsisäistä painetta, voi aivojen tietokonetomografiasta olla hyötyä. Antibioottihoito tulee kuitenkin aloittaa ennen potilaan lähettämistä tietokonetomografiaan. Lannepisto kannattaa tehdä vielä antibioottihoidon aloittamisen jälkeenkin, sillä diagnoosin varmistamisella on merkitystä hoidon kestoa ja lääkeannosta arvioitaessa. Antibioottihoidon aikana otetuista näytteistä bakteerit eivät yleensä kasva, mutta joskus etiologia voidaan osoittaa PCR-tutkimuksella.

Virusmeningiitissä selkäydinnestenäytteessä on mononukleaarisia leukosyyttejä viidestä muutamaan sataan. Bakteerimeningiitissä granulosyyttejä on runsaasti, satoja tai tuhansia, selkäydinnesteen glukoosi on matala ja proteiinit ja laktaatti koholla. Negatiivinen gram-värjäys tai vähäinen leukosyyttimäärä taudin alkuvaiheessa ei sulje pois bakteerimeningiittiä. Enterovirus voidaan osoittaa selkäydinnesteestä pikornavirus-PCR-tutkimuksella.

Hoito

Vastasyntyneisyyskaudella (alle 1 kk) antibioottina käytetään ampisilliinin ja kefotaksiimin yhdistelmää (200 mg/kg/vrk kumpaakin jaettuna 3:een annokseen). 1-3 kk iässä voidaan käyttää keftriaksonia (80 mg/kg/vrk) ja yli 3 kk:n ikäisille G-penisilliiniä (400 000 IU/kg/vrk jaettuna kuuteen annokseen, max 12 milj IU/vrk) tai 2. vaihtoehtona keftriaksonia 100 mg/kg/vrk ad 4 g/vrk.

Ennen antibioottihoidon aloitusta (noin 15 min) annetusta deksametasonista on osoitettu olevan hyötyä Haemophilus influenzae tyyppi b meningiiteissä (2 vrk annoksella 0,6 mg/kg/vrk jaettuna neljään), muissa meningiiteissä näyttö lääkkeen hyödyllisyydestä on vähäisempää.

Nestetasapainoa tulee tarkoin arvioida ja seurata (katso Sepsiksen alkuhoito). Potilailla on usein nestevajetta oksentelun, kuumeilun tai huonon juomisen takia. Meningiittiin on epäilty liittyvän runsasta ADH:n eritystä, mikä johtaa nesteen kertymiseen elimistöön ja tätä kautta hyponatremiaan. Viimeisimmät tutkimukset kuitenkin viittaavat siihen, ettei nesterajoitus ole tarpeen vaan on jopa haitaksi, jos sillä estetään hypovolemian korjaaminen.

Potilaan oireita tulee tarkoin seurata. Mikäli aivopaineen kohoamisesta on merkkejä, tulee varautua ventilaattorihoitoon ja kallonsisäisen paineen monitorointiin. Kohonnutta aivopainetta voidaan hoitaa mannitolilla (0,5-1,0 g/kg 30-60 minuutissa).

Kouristustapauksissa tulee muistaa elektrolyyttihäiriöiden mahdollisuus. Natriumin, kaliumin, kalsiumin ja magnesiumin pitoisuuksia tulee seurata.

Antibioottihoidon kesto on meningokokki- ja pneumokokkimeningiiteissä 7 vrk ja vastasyntyneillä 14-21 vrk etiologiasta ja vasteesta riippuen. Meningiittipotilaan toipumista on tarkoin seurattava. Jos toipuminen ei ole odotettua, tai todetaan pneumokokin herkkyyden olevan alentunut penisilliinille, tarvitaan lääkityksen tehostamista.

Ennuste

Vaikka meningokokkisepsikseen liittyy suuri kuolleisuus, on meningokokkimeningiitin ennuste yleensä hyvä ja toipuminen nopeaa. Komplikaatioita ilmenee alle 5 %:lla potilaista. Pneumokokkimeningiitti on ennusteeltaan vakavampi ja neurologisia ongelmia on huomattavasti useammin (30-50 %). Yleisin näistä on kuulonmenetys, muita ovat mm. ataksia ja epilepsia. Potilaille tulee järjestää neurologinen jälkiseuranta, johon sisältyy myös kuulontutkimus.

Immuunipuutteisen lapsen kuume

Immuunipuutteisen lapsen kuumeiseen infektioon tulee aina suhtautua vakavasti ja potilaat tulee lähettää sairaalaan. Sepsiksen oireita ei pidä jäädä odottamaan. Neutropeeniselle potilaalle antibiootti aloitetaan sairaalassa yleensä heti veriviljelyn ja muiden tarpeelliseksi katsottujen näytteiden oton jälkeen. Aiheuttajien kirjo on laaja; tavallisimpia ovat koagulaasinegatiiviset stafylokokit, erilaiset streptokokit, enterobakteerit, pseudomonakset ja Staphylococcus aureus. Immuunipuutteisilla käytetään antibiootteja usein kombinaatiohoitona, kuten kefuroksiimia yhdistettynä aminoglykosidiin.

Ihoinfektiot

Märkärupi

Märkäruven (impetigo) aiheuttaa Streptococcus pyogenes (A-ryhmän beetahemolyyttinen streptokokki) ja/tai Staphylococcus aureus. Sitä voi esiintyä missä tahansa iholla, erityisesti ihon naarmujen tai hyönteisen piston infektoituessa. Yleisimmin märkärupea esiintyy kasvoilla ja se on yleisin kesäaikaan. Tauti alkaa märkärakkulana, joka nopeasti karstoittuu ja leviää. Tauti on tavanomaista vaikeampi atooppista ihottumaa sairastavilla lapsilla.

Diagnoosi

Diagnoosi on kliininen, eikä bakteerinäytteitä komplisoitumattomissa tapauksissa tarvita. Suun ympärillä ja kasvojen alueella esiintyvässä rakkulaisessa impetigossa on muistettava herpes-infektion mahdollisuus. Mikäli lapsella on kovaa kutinaa ja ihottumaläiskiä taipeissa ja sormien väleissä tulisi muistaa infektoituneen syyhyn mahdollisuus.

Hoito

Jos impetigoa on sieraimissa tai se on laajalle levinnyt, hoidetaan potilas 1. polven kefalosporiinilla. Ihottumaa haudotaan tai kylvetetään useita kertoja päivässä vedellä niin pitkään liottaen, että ruvet pehmenevät. Sinkkisulfaattihaudetta voi myös käyttää karstojen pehmittämiseen. Rajoitetulla alueella esiintyvä yksittäinen märkärupiläiskä voidaan hoitaa paikallisesti antibioottivoiteella. Hoitopaikkaan ja kouluun lapsi voi mennä vuorokauden kuluttua hoidon alusta mikäli kliininen tila sen sallii.

Tartunta

Tulehtuneelta iholta bakteerit leviävät helposti raapimisen seurauksena ympäri vartaloa. Tehostettu käsihygienia on tarpeen.

Ontelosyylät

Ontelosyylän aiheuttavat Pox-virukset. Ontelosyylä on vaalea, hivenen kiiltelevä papula, jonka keskellä on pieni painauma. Papuloita voi olla muutamasta yksittäisestä näpystä yli sataan vaihtelevasti ympäri kehoa, silmäluomissa ja genitaaleissa. Atoopikoilla papuloita on yleensä runsaammin.

Diagnoosi

Tauti on tavallinen lapsilla. Diagnoosi on kliininen ja perustuu tyypillisen keskeltä hiukan kuopalla olevan ontelosyylän tunnistamiseen. Mikäli ontelosyyliä esiintyy aikuisella voi se olla merkkinä alentuneesta immuniteetista.

Hoito

Useimmiten ei tarvita mitään toimenpiteitä vaan lesiot häviävät itsestään muutaman kuukausien kuluessa, yleensä alle vuodessa. Jos ontelosyyliä halutaan poistaa, voidaan se tehdä EMLA-puudutuksen jälkeen tai niiden pinta voidaan rikkoa puuduttamatta neulankärjellä, jolloin syylä häviää.

Tartunta

Virus saadaan tavallisesti toisilta lapsilta. Eristystoimenpiteitä ei tarvita.

Syyhy

Aiheuttaja on syyhypunkki, joka on ainoastaan ihmisessä loisiva punkki. Tartunta tapahtuu ihokontaktissa. Lyhytkin kontakti riittää tartuntaan. Kotieläimissä syyhypunkkia ei ole. Naaras tekee 2-15 mm mittaisia kiemurtelevia käytäviä, joiden toisessa päässä punkki näkyy pienenä tummana kohoumana. Käytävien seudussa on usein myös pieniä vesikkeleitä. Tavallisia paikkoja ovat etenkin sormien välit, taivealueet, pakaravako, käden selät ja jalkaterät. Lapsilla syyhypunkkeja voi olla myös kämmenissä ja jalkapohjissa, ja imeväisillä se leviää nopeasti kaikkialle kehoon, myös pään alueelle. Oireet alkavat 3-6 vrk tartunnasta. Kutina on intensiivistä etenkin öisin ja potilaalla on runsaasti raapimajälkiä. Iho saattaa tulehtua ja se voidaan joskus sekoittaa atooppiseen ekseemaan. Yleensä syyhyä ei esiinny kasvoilla. Katso myös Iho- ja sukupuolitaudit, Ihon loistaudit.

Diagnoosi

Diagnoosi on kliininen ja perustuu syyhykäytävien ja punkin osoituksen. Kun neulalla raaputetaan punkin käytävää, voidaan saada elävä punkki (0,4 mm) tarttumaan nuppineulan kärkeen, josta se voidaan mikroskoopilla todeta.

Usein perheenjäsenten samankaltainen oireilu auttaa diagnostiikassa. Tarkkaan diagnostiikkaan tulisi pyrkiä, koska hoito käsittää koko perheen ja epämääräinen diagnoosi voi aiheuttaa ongelmia.

Pienellä lapsella erotusdiagnostisena tautina on märkärupi.

Hoito

Hoitona voidaan käyttää 5 % permetriinivoidetta (Nix®), jota levitetään iholle kaikkialle kaulasta alaspäin pakkauksen ohjeen mukaan. Lääkkeen yksityiskohtaisia hoito-ohjeita tulisi noudattaa. Hoito uusitaan viikon kuluttua. Hoito annetaan kaikille samassa taloudessa asuville. Hoito annetaan vain kerran oireettomille kontakteille. Hankalissa tapauksissa voidaan myös käyttää erikoisluvalla saatavaa peroraalista ivermektiiniä (Stromektol®), jota voidaan käyttää yli 5-vuotiaille. Kutinaa voidaan lievittää antihistamiinilla. Alusvaatteet, vuodevaatteet ja pyyhkeet pestään ja sänky imuroidaan. Syyhypunkki ei elä montaa päivää ihmisestä erillään. Se kuolee herkästi myös pakkasessa ja kuumuudessa.

Tartunta

Syyhy leviää perheissä ja aiheuttaa myös lai- tosepidemioita. Oireettomatkin lähikontaktit hoidetaan. Imeväisikäisen hoito kuuluu terveydenhuollon ammattilaisille, eikä vastuuta sen toteuttamisesta saa jättää lapsen äidille. Hoidon jälkeen ei tarvita eristystoimenpiteitä.

Täit

Päätäi elää hiuspohjassa ja vaatetäi vaatteissa. Täi on täysin riippuvainen ihmisistä ja kuolee muualla noin vuorokaudessa (enintään 55 tuntia). Täitä ei esiinny eläimissä. Täi on kooltaan 2-3 mm. Vaaleat 1 mm:n kokoiset munat (saivareet) ovat tiukasti kiinni hiuksissa. Oireena on päänahan kutina. Päänahassa ja niskassa on usein nähtävillä raapimajälkiä ja päänahan iho voi infektoitua sekundaarisesti.

Diagnoosi

Diagnoosi perustuu lähinnä saivareiden osoitukseen. Tiheällä kammalla voidaan saada materiaalia valkealle paperille, josta täit ovat osoitettavissa.

Hoito

Täiden hoitoon on apteekeista saatavilla lääkevalmisteita ilman reseptiä. Tavallisimmin käytettyjä ovat 1 % permetriini-shampoo (Nix®), jota voidaan käyttää yli 6 kuukautta vanhoilla lapsilla, ja 1 % malationi-shampoo (Prioderm®), jota voidaan käyttää yli 2-vuotiaille. Niitä käytetään pakkauksen ohjetta tiukasti noudattaen. Toisenlainen uudempi vaihtoehto on 4 % dimetikoni (Hedrin®), joka soveltuu käytettäväksi yli 6 kuukautta vanhoille lapsille. Se on silikonipohjainen valmiste, joka tekee täin ympärille tiiviin kalvon tukehduttaen täin. Mikäli hiuksia ei käsitellä latvoja myöden, voivat täit paeta käsittelyn ajaksi hiuksen latvoihin ja palata päänahkaan sen jälkeen.

Apteekit myyvät myös muita lääkkeenomaisia valmisteita, kuten anis-kookosöljyä (Paranix®), joiden teho ei perustu tieteellisesti osoitettuun näyttöön. Myös anis-kookosöljyn vaikutusmekanismi on täin tukehduttaminen. Osa täistä on resistenttejä tavanomaisille lääkkeille, mikä houkuttelee uudempien valmisteiden käyttöön. Huono vaste perinteisille valmisteille liittynee kuitenkin epätäydellisesti suoritettuun hoitoon. Pienillä lapsilla vaihtoehtoisten valmisteiden käyttöön saattaa houkutella myös niiden myrkyttömyys.

Tartunta

Täit tarttuvat helposti isoissa lapsiryhmissä. Samassa taloudessa asuvat oireettomatkin tulee hoitaa. Epidemioiden hoito päiväkodeissa ja kouluissa vaatii kokemusta. Täitarkistukset, vanhempien kirjallinen informointi ja häätöhoidossa opastaminen sekä hoitovasteen seuranta ovat tärkeitä toimenpiteitä. Jos shampookäsittely jää vaillinaiseksi, kaikki täit eivät kuole ja epidemian sammuttaminen epäonnistuu. Päiväkotiryhmä tutkitaan ja kaikki hoidetaan yhtaikaa, ja samalla pestään lelut ja liinavaatteet. Päiväkotiin lapsi voi palata lääkehoidon jälkeisenä päivänä.

Linkit

http://www.ktl.fi Kansanterveyslaitoksen sivuilta löytyy päivitettyä tilastotietoa tartuntataudeista (tartuntatautirekisteri) ja tuorein versio Rokottajan käsikirjasta ja Matkailijan terveysopaasta.

Kirjallisuutta

American Academy of Pediatrics. Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, toim. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed. Elk Groove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2006.

Heikkinen T, Ruuskanen O. Lapsen infektiokierre. Duodecim 2001;117:731-6

Kainulainen L, Ruuskanen O. Hypogammaglobulinemian diagnostiikka ja hoito. Duodecim 2002;118:1873-80.

Kantele A, He Q, Mertsola J. Aikuisen hinkuyskä - vaara vauvalle. Suom Lääkäril 2005;60:3489-93.

Lahti E, Mertsola J, Ruuskanen O. Lasten keuhkokuume. Suom Lääkäril 2005;60;279-83.

Peltola V, Alanen M, Meurman O, Ruuskanen O, Mertsola J. Lasten veriviljelypositiiviset Staphylococcus aureus-infektiot. Duodecim 2001;117:1723-8.

Peltola V, Heikkinen T. Miten hengitysteiden virusinfektio johtaa bakteerikomplikaatioihin. Duodecim 2006;121:2094-100

Pitkäranta A, Saxen H, Salminen P. Lapsen stridor. Duodecim 2004;120:963-70

Rostila T, Salo E. Loiset - pienet mutta epämiellyttävät seuralaiset kotona ja koulussa. Duodecim 2000;116:289-96

Lasten virtsatieinfektiot

Matti Uhari

Oireinen virtsatietulehdus on tavallisimpia bakteerien aiheuttamia infektioita lapsilla. Alle 1-vuotiailla on noin 7 virtsatieinfektiota vuosittain tuhatta lasta kohti laskettuna. Tässä iässä infektioita esiintyy tytöillä ja pojilla suurin piirtein yhtä paljon, kun taas myöhemmin oireellinen virtsatieinfektio on pääasiassa tyttöjen tauti. Virtsatietulehdus voi johtaa munuaiskudoksen vaurioitumiseen ja aikuisiässä ilmenevään munuaisen vajaatoimintaan. Väärä virtsatieinfektiodiagnoosi voi taas aiheuttaa turhia, lasta rasittavia tutkimuksia ja seurantakäyntejä lääkärissä. Lasten virtsatieinfektio on oireiltaan, diagnostiikaltaan ja jatkotutkimuksiltaan erilainen infektio kuin aikuisilla. On tärkeätä osata epäillä virtsatieinfektiota oikein, sitten diagnosoida se oikein ja ohjata virtsatieinfektion sairastanut lapsi tarvittaviin jatkotutkimuksiin.

Lasten virtsatieinfektion patogeneesi ja etiologia

Virtsatieinfektio on nouseva infektio. Sama bakteerikanta löydetään lähes säännönmukaisesti sekä potilaan virtsasta että ulosteesta.

Escherichia coli on ylivoimaisesti tavallisin virtsatieinfektion aiheuttajabakteeri. Muina harvinaisempina aiheuttajina tavataan enterokokkeja, Proteusta, Klebsiellaa ja Pseudomonasta. Yleensä harvinaisempia aiheuttajabakteereita esiintyy potilailla joilla on jokin rakenneanomalia tai pitkittynyt tai toistuva virtsatieinfektio. Merkittävänä pidettävä bakteerikasvun raja 105 bakteeripesäkettä/ml pätee puhtaasti lasketussa virtsanäytteessä E. coliin, mutta pienempikin määrä muita bakteereita saattaa joskus merkitä infektiota.

Lasten virtsatieinfektion oireet ja diagnoosi

Imeväisillä korkea kuume ja käsittelyarkuus ilman mitään hengitystieinfektio-oireita viittaavat vahvasti virtsatieinfektioon, kun taas isommilla lapsilla esiintyy tihentynyttä virtsaamistarvetta, kirvelyä virtsatessa ja alavatsakipuja. Natiivivirtsanäytteessä joko kemiallisilla testeillä tai mikroskooppisesti osoitetut bakteerit ja leukosyytit antavat oireiden lisäksi viitettä infektiosta, mutta lopullinen diagnoosi perustuu aina merkittävän (suurempi tai yhtä kuin 105 bakteeripesäkettä/ml) bakteerikasvun osoittamiseen. Normaali natiivivirtsanäyte poissulkee melko varmasti virtsatieinfektion. Pelkkä bakteerien osoittamiseksi käytetty kemiallinen testi voi antaa lapsilla väärän negatiivisen tuloksen, koska virtsa ei viivy rakossa riittävän pitkää aikaa.

Laskettu virtsa kontaminoituu perineumin bakteereilla, joten laskettu virtsanäyte ei ole koskaan steriili. Tutkimalla bakteerien määrää päästään luotettavaan diagnoosiin. Puhtaasti laskettu keskivirtsanäyte on paras ilman pistämistä saatu näyte. Saman bakteerin kasvaminen kahdessa perättäisessä puhtaastilasketussa virtsanäytteessä varmentaa diagnoosia. Edustava keskivirtsanäyte on mahdollista saada myös pottaa käyttävältä lapselta asettamalla näytekuppi potan etuosaan, jolloin keskiosa virtsasuihkusta osuu näytekuppiin. Pojilla ahdas tai tulehtunut esinahka voi aiheuttaa väärän positiivisen virtsaviljelytuloksen. Rakkopunktiolla otetussa näytteessä ei silloin kasva bakteereita.

Rakkopunktio on luotettavin näytteenottomenetelmä imeväisikäisellä lapsella. Teknisesti punktion tekeminen on helppoa ja komplikaatioita esiintyy erittäin harvoin. Riittävän pitkä ohuin mahdollinen punktioneula pistetään nopealla työnnöllä häpyliitoksen yläpuolelta keskiviivassa kohtisuoraan ihoa vasten virtsarakkoon. Pienillä imeväisillä rakko on yllättävänkin korkealla. Ihon voi puuduttaa ennen pistoa puudutusvoiteella.

Rakkopunktion suoritus pienelle imeväiselle. Ohut neula viedään nopealla pistolla kohtisuoraan ihoa vasten rakkoon. Saadusta näytteestä tehdään välittömästi viljely elatusalustalle ja näyte tutkitaan mikroskoopilla.
Rakkopunktion suoritus pienelle imeväiselle. Ohut neula viedään nopealla pistolla kohtisuoraan ihoa vasten rakkoon. Saadusta näytteestä tehdään välittömästi viljely elatusalustalle ja näyte tutkitaan mikroskoopilla.

Yleisin syy punktion epäonnistumiseen on tyhjä rakko. Punktiota ei pitäisikään tehdä, jos rakko ei ole palpoitavissa tai perkutoitavissa. Rakon täyttymisen voi varmistaa ultraäänellä. Vaippaikäisellä lapsella kannattaa rakon täyttyminen varmistaa seuraamalla vaipan pysymistä kuivana ainakin tunnin ajan ennen punktiota. Vastaus mikroskopoidusta rakkopunktiovirtsanäytteestä on luotettavampi kuin puhtaasti lasketusta keskivirtsanäytteestä ja käytännössä kaikki bakteerikasvu rakkopunktionäytteessä on merkittävää. Joskus saattaa punktion yhteydessä iholta tulla kontaminaationa stafylokokkia.

Muista laboratoriotutkimuksista CRP on käyttökelpoinen ja helppo. Kuumeisen lapsen korkea CRP viittaa munuaistason infektioon, jolloin hoito on syytä aloittaa sairaalassa parenteraalisesti.

Lasten virtsatieinfektion hoito

Hoidon voi suunnata ennen bakteeriviljelyvastausta E. colia vastaan sen ollessa tavallisin virtsatieinfektion aiheuttaja. Imeväisellä, jolla on korkea kuume, korkea CRP ja käsittelyarkuutta, hoito on syytä aloittaa sairaalassa parenteraalisesti ja jatkaa niin kauan kuin lapsella on kuumetta. Hoitoa voi sitten jatkaa suun kautta. Suun kautta annettavista lääkkeistä edelleen hyvän kliinisen vasteen saa trimetopriimi-sulfalla ja se on resistenssimääritystenkin perusteella useimmiten tehokas. Mikäli potilaalla on todettu tai epäilty sulfa-allergia, ovat pivmesillinaami tai kefalosporiinit hyvä vaihtoehto. Suun kautta annettu hoito on yksistään riittävä, jos potilaalla on selvä rakkotason infektio. Tällöin antimikrobilääkkeeksi sopii hyvin joko nitrofurantoiini tai trimetopriimi.

Käytetyt hoidon pituudet vaihtelevat riippuen infektion vakavuudesta, lapsen iästä ja aiheuttajabakteerista. Imeväisillä kannattaa hoitoa jatkaa 10 vuorokautta. Isommilla lapsilla selvissä rakkotason infektioissa hoidon pituus on vähintään 5 vuorokautta, jotta vähennettäisiin nopeasti tulevia uusiutumisia. Mikäli bakteeriviljelyssä kasvaa muu kuin E. coli valitaan lääke resistenssimäärityksen perusteella. Enterokokin hoidossa ampisilliini ja nitrofurantoiini ovat tehokkaita.

Vaikea-asteinen ummetus lisää vaaraa sairastua virtsatieinfektioon. Ummetus tulisikin muistaa diagnosoida ja hoitaa virtsatieinfektion sairastaneelta lapselta.

Virtsateiden tutkiminen lapsilla

Pienen lapsen kuumeinen virtsatieinfektio on usein oire taustalla olevasta rakenneanomaliasta. Paikalliset saatavilla olevat mahdollisuudet käyttää eri tutkimusmenetelmiä ohjaavat tutkimuskäytäntöjä. Virtsateiden rakennetutkimukset on perusteltua tehdä aina ensimmäisen infektion jälkeen, koska infektioiden uusiutuminen on lisääntynyt lapsilla, joilla on rakennepoikkeavuuksia. Toisaalta rakenneanomalia voi vaatia nopeita hoitotoimenpiteitä ja muutaman kuukauden odottaminen ja sitten uuden infektion tuleminen saattaa ratkaisevasti huonontaa munuaisten toimintaa myöhemmin.

Haettavia rakenneanomalioita ovat virtsan takaisinvirtaus rakosta uretereihin, hydronefroosi, ureterocele ja pojilla esiintyvä uretraläppä. Rakenneanomalioita esiintyy eniten alle 1-vuotiailla ensimmäisen virtsatieinfektion sairastaneilla lapsilla (noin 30-40 %:lla). Yli 7-vuotiaana ensimmäisen infektion sairastaneella tytöllä on harvoin rakenneanomalioita vaikka infektio uusiutuisikin. Munuaisten ultraäänitutkimuksella löydetään luotettavasti muut paitsi ei alempien virtsateiden anomalioita. Refluksista näkyy urografialla tai ultraäänitutkimuksella vain vaikea-asteiset tapaukset. Virtsateiden tutkimisessa tulisi käyttää munuaisten ultraäänitutkimusta ja miktiokystografiaa yhdessä, jotta kaikki merkittävät rakennepoikkeavuudet löytyisivät. Munuaisten ja virtsateiden tutkimista on käsitelty Nefrologian osiossa.

Kaavio suositeltavasta tutkimuskaaviosta ensimmäisen virtsatieinfektion jälkeen. Kaikki lapset tulee tutkia vähintään ultraäänitutkimuksella.
Kaavio suositeltavasta tutkimuskaaviosta ensimmäisen virtsatieinfektion jälkeen. Kaikki lapset tulee tutkia vähintään ultraäänitutkimuksella.

Seuranta lapsen virtsatieinfektion jälkeen

Seurannan tarkoituksena on ensin varmistaa akuutin tulehduksen paraneminen ja sitten mahdollisimman varhaisessa vaiheessa todeta uusiutumiset. Infektion paraneminen varmistetaan noin viikon kuluttua hoidon lopettamisesta otetulla näytteellä. Jatkossa virtsanäytteen tutkiminen on aina aiheellista lapsen sairastuessa kuumeeseen ilman selviä virusinfektioon viittaavia oireita. Potilaat, joilla on todettu refluksia tai hydronefroosia aiheuttava rakenneanomalia, kuuluvat lastenlääkärin seurantaan.

Toistuvien infektioiden hoito

Lapset, joilla on normaalit virtsatiet ja yli 3 infektiota puolen vuoden aikana pääsevät yksinkertaisesti helpommalla, mikäli he ovat pitkäaikaisella estolääkityksellä. Rakenneanomaliapotilaille aloitetaan infektioiden estämiseksi tarkoitettu estolääkitys aina yksilöllisin indikaatioin.

Estolääkkeistä nitrofurantoiini ja trimetopriimi-sulfa ovat tehokkaita ja turvallisia infektion estämisessä. Nitrofurantoiinin annos on estohoidossa 1-2 mg/kg/vrk. Nitrofurantoiinin käyttöä rajoittaa sen saatavuus vain tabletteina. Vaihtoehtoisella trimetopriimi-sulfalla on selvästi enemmän sivuvaikutuksia ja pelkkä trimetopriimi on nitrofurantoiinia tehottomampi.

Linkit

http://www.kaypahoito.fi Käypä hoito -suositus: "Virtsatieinfektiot".

Kirjallisuutta

Uhari M, Saxén H, Mertsola J. Tyynyllä tarkkuutta lapsen virtsatieinfektion diagnostiikkaan. Duodecim 2006;122:579-584.

Takaisin lukuun Lastentaudit.

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko