Ruoansulatuselinten sairaudet vanhuksilla

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Ismo Räihä

Ulkustauti

Ulkustaudin etiologia

Ulkustaudin riski kasvaa iän myötä. Tämä johtuu mahalaukun suojamekanismien heikentymisestä, helikobakteeri-infektion yleisyydestä vanhemmissa ikäkohorteissa sekä tulehduskipulääkkeiden käytöstä. 60-70 %:lla yli 60-vuotiaista suomalaisista on mahalaukun helikobakteeri-infektio, minkä aiheuttama krooninen limakalvotulehdus on korkealla iälläkin tärkeimpiä ulkustaudin vaaraa lisääviä tekijöitä. On arvioitu, että ulkustauti ilmaantuu noin 25 %:lle henkilöistä, joilla tulehduskipulääkkeiden käyttö on pitkäaikaista. Iäkkäillä henkilöillä tulehduskipulääkkeiden käyttöön liittyy 3-5 kertainen vuotavan ulkustaudin vaara. Tulehduskipulääkkeillä ja helikobakteerilla on synergistinen haavariskiä lisäävä vaikutus. Tutkimuksissa on todettu useita muitakin ulkustaudin riskiä lisääviä tekijöitä, mutta niiden merkitys itsenäisinä riskitekijöinä on vähäinen helikobakteeri-infektioon ja tulehduskipulääkkeiden käyttöön verrattuna (taulukko 1).

Ulkustaudin taudinkuva

Taulukko 1: Ulkustaudin riskitekijät.

  • Helikobakteeri
  • Tulehduskipulääkkeet
  • Kortisoni
  • Korkea ikä
  • Tupakointi
  • Alkoholi
  • Psyykkiset tekijät
  • Perimä
  • Matala sosioekonominen status

Ikääntyminen muuttaa ulkustaudin kliinistä kuvaa (taulukko 2). Tyypillinen haavatyyppinen dyspepsiaoire tyhjävatsakipuineen käy harvinaisemmaksi, ja oireet ovat yleensä diffuuseja ja epätyypillisiä tai ne puuttuvat kokonaan, jolloin ulkustaudin komplikaatio, vuoto tai perforaatio, voi olla ensioire. Tulehduskipulääkkeet vähentävät ulkuskipua, mikä tekee haavataudista erityisen petollisen.

Ulkustaudin diagnostiikka

Ulkustautia tulee aina epäillä, kun tulehduskipulääkkeitä käyttävällä vanhuksella esiintyy epigastrista kipua, oksentelua, ruokahaluttomuutta, laihtumista tai melenaa/verioksentelua tai jos potilaalla todetaan mikrosytaarinen anemia. Haavaa tulee epäillä tavallista herkemmin myös niillä ylävatsaoireisella potilailla, jotka tiedetään olevan helikobakteeripositiivisia.

Primaaritutkimuksena tehdään esofagogastroduodenoskopia, joka onnistuu hyvin iäkkäilläkin potilailla, mikäli kooperaatio on riittävä. Tutkimuksen yhteydessä otetaan biopsiat antrumista ja corpuksesta gastriitin, atrofian ja helikobakteerin tutkimiseksi. Mahalaukussa sijaitseva haava biopsioidaan, ellei se ole vastikään vuotanut. Pieni osa haavoista osoittautuu syöväksi.

Ulkustaudin hoito ja seuranta

Taulukko 2: Vanhusten ulkustaudin erityispiirteitä.

  • Kipuoire usein puuttuu
  • Oireet ovat epätyypillisiä (pahoinvointi, ruokahaluttomuus, oksentelu, laihtuminen, anemia)
  • Komplikaatio on usein ensioire
  • Anamneesi on epäluotettava
  • Usein syynä tulehduskipulääkkeiden käyttö helikobakteeripositiivisella vanhuksella
  • Pelkkä helikobakteerietiologia on harvinaisempi kuin nuorilla
  • Haava on kookas ja sijaitsee usein korkealla corpuksessa
  • Haava vuotaa herkästi
  • Haava uusiutuu herkästi
  • Taustalla on usein muitakin sairauksia, jotka vaikeuttavat ulkustaudin toteamista
  • Komplisoituneessa ulkustaudissa kuolleisuus on korkea

Sairaalahoito on tarpeen, jos potilaalla epäillään vuotavaa ulkusta. Tällöin esofagogastroduodenoskopia tehdään 12-24 tunnin kuluessa. Akuuteissa vuototilanteissa potilas on lähetettävä sairaalaan, jossa vuoto voidaan tarvittaessa tyrehdyttää endoskooppisesti ja jossa on myös leikkausvalmius. Vuodon endoskooppinen ja kirurginen hoito tapahtuvat samoin periaattein kuin nuoremmilla potilailla. Hypovolemia korjataan ennen endoskopiaa. Vaikea-asteinen anemia (Hb alle 80) korjataan punasolusiirroilla. Protonipumpunestäjä aloitetaan suonensisäisesti ja tarvittaessa asennetaan nenämahaletku.

Taulukko 3: Iäkkään potilaan komplisoitumattoman ulkustaudin hoito.

  • 4-8 viikon protonipumpunestäjähoito
  • Tulehduskipulääkkeiden ja asetylsalisyylihoidon lopetus
  • Helikobakteerihäätö
  • Häätöhoidon tuloksen kontrollointi
  • Ventrikkeliulkuksen paranemisen kontrollointi gastroskopialla 4-6 viikon hoidon jälkeen

Iäkkään potilaan komplisoimattomankin ulkustaudin hoito noudattelee samoja linjoja kuin nuorempien potilaiden. Ventrikkeliulkuksen lääkehoitona annetaan 6-8 viikon (kookkaissa haavoissa pidempikin) protonipumpun estäjähoito (taulukko 3). Pohjukaissuolihaavassa riittää useimmiten 4 viikon hoito. Tulehduskipulääkitys ja mahdollinen antiaggregaattina käytetty asetyylisalisyylilääkitys lopetetaan. Mikäli kipulääkitystä tarvitaan, valitaan puhdas analgeetti. Jos anti-inflammatorinen vaikutus on välttämätön, on COX2-selektiivinen kipulääke on selvästi turvallisempi valinta kuin periteinen tulehduskipulääke. Jos biopsianäytteistä todetaan pikatestissä tai histologisessa tutkimuksessa helikobakteeri, annetaan häätöhoito käyttäen kolmoishoitoa (happopumpun estäjä + klaritromysiini + amoksisilliini tai metronidatsoli). Myös tulehduskipulääkkeen aiheuttamassa ulkustaudissa helikobakteerin häätö on tärkeää. Häätöhoidon tulos tarkistetaan ureahengitystestillä tai ulosteesta tehtävällä antigeenitestillä. Ventrikkeliulkuksen paraneminen kontrolloidaan esofagogastroduodenoskopialla 4-6 viikon hoidon jälkeen.

Akuutti vatsakipu

Viskeraalisen kivun kokeminen muuttuu vanhetessa. Kipu voi olla vähäisempää ja kivun tyyppi, lokalisaatio ja säteily ovat usein epätyypillisiä (taulukko 4). Kipu saattaa puuttua kokonaankin. Mahalaukun tai suolen puhkeamassa tyypilliset peritoniittioireet voivat puuttua. Myös kivuton ulkustauti on varsin tavallinen. Lisäksi muiden sairauksien oireet ja kipulääkitys voivat peittää kipuoireita. Em. seikkojen vuoksi vanhuksen akuutti vatsakipu on diagnostisesti haasteellinen, ja on varsin tavallista, että diagnoosi viivästyy. Akuutin vatsakivun tavallisia syitä on esitetty taulukko 5.

Taulukko 4: Akuutin vatsan tyypillisiä piirteitä iäkkäällä potilaalla.

  • Kipuoire on tavallista lievempi tai se saattaa puuttua kokonaan
  • Kivun tyyppi ja lokalisaatio voivat olla poikkeavia
  • Peritoniittioire voi puuttua tai se on epätyypillinen
  • Vatsan palpaatiolöydös on epätyypillinen
  • Huonon yleistilan vuoksi tutkiminen vaikeaa
  • Laboratoriokokeiden tulokset ovat epätyypillisiä tai vaikeasti tulkittavia
  • Muut sairaudet peittävät akuutin vatsan oireita tai johtavat muutoin harhaan
  • Em. syiden vuoksi diagnoosi ja hoito usein viivästyvät
  • Elektrolyytti- ja nestetasapaino järkkyvät herkästi
  • Huonon yleistilan vuoksi leikkaushoito ei ole aina mahdollista
  • Ennuste on selvästi huonompi kuin keski-ikäisillä
  • Toipuminen on hidasta

Akuutin vatsakivun diagnostiikka ja hoito

Diagnostiikka noudattelee samoja linjoja kuin nuoremmillakin potilailla. Anamneesi (kivun kesto ja tyyppi, oksentelu, verentulo, jne) on ensiarvoisen tärkeä, mutta sen saaminen sairaalta vanhukselta voi olla vaikeaa. Löydökset fysikaalisessa tutkimuksessa voivat olla epätyypillisiä ja jopa harhaanjohtavia. Päivystyslaboratoriotutkimuksina otetaan Hb, leukosyytit, CRP, amylaasi, kalium, natrium, kreatiniini ja PLV. Päivystysaikaisina kuvantamistutkimuksina vatsan natiiviröntgen, thorax-röntgen ja vatsan ultraäänitutkimus tai tietokonetomografia ovat useimmiten riittäviä. Epäselvissä tilanteissa potilaan tilan seuranta sairaalassa on tarpeellista.

Taulukko 5: Akuutin vatsakivun syitä iäkkäillä potilailla.

  • Ulkustauti, haavan puhkeama
  • Suolitukkeuma
  • Mesenteriaalitromboosi ja -embolia
  • Divertikuliitti, divertikkelin puhkeama
  • Pankreatiitti
  • Kolekystiitti
  • Appendisiitti
  • Dissekoiva aortan aneurysma
  • Munuaiskivi
  • Sydäninfarkti, perikardiitti
  • Pneumonia, pleuriitti, keuhkoinfarkti

Iäkkään potilaan yleistilan heikkous vaikeuttaa hoitoratkaisuja. Operatiiviseen hoitoon liittyy jo sinänsä korkea kuolleisuus, mutta hoidon viivästyminen huonontaa ennustetta entisestään. Dehydraation ja elektrolyyttihäiriöiden korjaukseen, hapetukseen ja kardiovaskulaaritilanteen tasapainoitukseen on kiinnitettävä erityistä huomiota jo sairauden alkuvaiheesta lähtien.

Taulukko 6: Ylämahasuolikanavan verenvuodon syitä ja niiden osuus kaikista vuodoista.

Maha- ja pohjukaisuolihaava

40 %

Esofagiitti, ruokatorven ulkus

10 %

Ruokatorvikohjut

5 %

Mallory-Weiss-haavauma

5 %

Erosiivinen gastriitti

6 %

Neoplasma

4 %

Muut syyt

6 %

Syytä ei ole osoitettavissa

24 %


Mahasuolikanavan verenvuodot

GI-vuotojen etiologia

Ylämahasuolikanavavuotoja esiintyy noin 100 tapausta 100 000 asukasta kohden vuodessa. Tavallisimmat syyt on esitetty taulukossa 6.

Alamahasuolikanavavuodon vuosittainen insidenssi on 20-30 tapausta 100 000 asukasta kohden. Insidenssi kasvaa voimakkaasti vanhimmissa ikäryhmissä, mikä johtuu angiodysplasioiden, divertikuloosin ja tuumoreiden yleistymisestä. Tavallisimmat syyt on esitetty taulukossa 7.

Asetyylisalisyylihappo ja tulehduskipilääkkeet voivat aiheuttaa piilevää verenvuotoa sekä ylä- että alamahasuolikanavan alueella.

Taulukko 7: Alamahasuolikanavan verenvuodon syitä ja niiden osuus kaikista vuodoista.

Neoplasia (syöpä, adenomatoottiset polyypit)

5-30 %

Tulehduksellinen suolistosairaus (haavainen koliitti, Crohnin tauti)

10 %

Angiodysplasia

10 %

Divertikuloosi

10-20 %

Anorektumin sairaudet (peräpukamat, anaalifissuura, peräsuolen solitaari haavauma, rektumprolapsi)

10 %

Iskeeminen koliitti

 

Infektiokoliitti, pseudomembranoottinen koliitti

 

Sädekoliitti

 

GI-vuotojen taudinkuva

Mikäli ylämahasuolikanavan vuoto on runsasta, esiintyy yleensä sekä verioksennuksia että melenaa. Vähemmän runsas vuoto ilmenee pelkkänä meelenana. Subakuutti ja krooninen vuoto voivat olla vähäoireisia tai oireettomia ja vasta potilaan anemisoituminen herättää epäilyn vuodosta. Mikrosyytoosi ilmaantuu verenkuvaan vasta sen jälkeen, kun rautavarastot ovat huvenneet, mikä kestää yleensä useita viikkoja.

Alamahasuolikanavan vuoto voi olla myös piilevää ja todetaan vasta potilaan anemisoiduttua. Runsaan vuodon oireena on joko kirkkaan veren tulo, hyytymät, tumma verinen uloste tai myös melena vuodon tasosta ja runsaudesta riippuen.

Taulukko 8: Mahasuolikanavavuodon tutkiminen.

  • Anorektumin inspektio ja tuseeraus
  • Kolonoskopia
  • Esofagogastroduodenoskopia
  • Kapseliendoskopia
  • Vuotokartta
  • Angiografia
  • Enteroskopia

GI-vuotojen diagnostiikka

Sairaalaan tullessa otetaan Hb, K, Na, Krea, veriryhmä ja ristikoe, maksan funktiokokeet ja protrombiibiaika.

Primaaritutkimuksena vuodon akuutissa vaiheessa anorektumin inspektion ja tuseerauksen jälkeen tehdään esofagogastroduodenoskopia tai kolonoskopia riippuen siitä, miltä tasolta vuodon epäillään tulevan (taulukko 8). Mahansisällön aspirointi nenämahaletkun kautta on usein hyödyllistä vuotopaikkaa määritettäessä. Mikäli tulehduskipulääkkeitä käyttävällä potilaalla on melenaa, primaaritutkimuksena tehdään esofagogastroduodenoskopia. Mikäli primaariendoskopia on negatiivinen, suoritetaan täydentävä endoskopia. Varjoainekuvausten hyöty vuotopaikan määrittelyssä on vähäinen. Kapseliendoskopia, vuotokartta, angiografia ja enteroskopia ovat keskussairaalatasoisia tutkimuksia, joita harkitaan, mikäli vuodon syy ei selviä primaaritutkimuksissa.

GI-vuotojen hoito

Akuutissa vuodossa sairaalahoito ja vitaalitoimintojen monitorointi ovat tarpeellisia. Hypovolemia korjataan ja verenhukka korvataan punasoluilla siten, että Hb pysyy tasolla 100 g/l.

Spesifi hoito riippuu vuodon etiologiasta, ja se tapahtuu samoin periaattein kuin nuoremmilla potilaillakin.

GI-vuotojen ennuste

Ylämahasuolikanavan vuodoissa kuolevuus on noin 10 % ja alamahasuolikanavan vuodoissa noin 5 %. Iäkkäiden potilaiden kuolevuus on selvästi korkeampi kuin nuorten ja keski-ikäisten. Kuolemanvaaraa lisäävät seuraavat tekijät:

  • korkea ikä
  • shokki sairaalaan tullessa (syke yli 100/min, systolinen verenpaine alle 100 mmHg)
  • muut sairaudet (etenkin maksan ja munuaisten vajaatoiminta sekä laajalle levinnyt syöpä)
  • vuodon syynä syöpä
  • vakava endoskoppinen löydös (aktiivi vuoto ulkuksesta, näkyvä suoni ulkuksessa, suuret ruokatorvikohjut, joissa nähtävissä punainen täplä)
  • uusintavuoto (10-kertainen kuolevuus)

Ummetus

Ummetus on yleinen oire iäkkäillä henkilöillä. Se voi olla ajoittaistakin liittyen sairauksiin, ruokailutottumusten muutoksiin tai esimerkiksi jännitykseen matkoilla ollessa. Toisinaan ummetus on enemmänkin subjektiivinen oire, jolloin henkilö voi olla tyytymätön ulostemäärään tai hän kokee, ettei suoli tyhjene kokonaan.

Ummetuksen etiologia

Taulukko 9: Ummetuksen syyt.

Primaarinen ummetus

  • Kuituköyhä ruokavalio
  • Vähäinen nesteen nauttiminen
  • Liikunnan puute
  • Ulostamisrefleksin sammuminen
  • Pitkäaikainen ulostuslääkkeiden käyttö

Sekundaarinen ummetus

  • Paksusuolen sairaudet (kasvaimet, sriktuurat)
  • Peräaukon seudun sairaudet (peräpukamat, anaalifissuura)
  • Endokriiniset ja aineenvaihduntasairaudet (diabetes, hypotyreoosi, hyperkalsemia)
  • Psykiatriset syyt
  • Neurologiset sairaudet (autonominen neuropatia, Parkinsonin tauti, multippeliskleroosi, selkäydinvamman jälkitila)
  • Lääkkeet (antikolinergit, trisykliset masennuslääkkeet, rautalääkkeet, antasidit, sukralfaatti, diureetit, parkinsonlääkkeet, epilepsialääkkeet, kalsiumestäjät, opiaatit)

Ikääntyminen sinänsä ei juurikaan vaikuta paksusuolen motiliteettiin. Paksusuolen peristaltiikkaa hidastavat sairaudet ja lääkehoidot sensijaan lisääntyvät ikääntyessä. Ravinnon kuitupitoisuus ja liikunta vähenevät vanhetessa. Ummetuksen syyt voidaan jakaa primaarisiin ja sekundaarisiin syihin (taulukko 9). Ummetus voidaan jakaa myös spastiseen ummetukseen, jota luonnehtivat papanamaiset ulosteet ja alavatsakivut sekä atoniseen ummetukseen, jossa peristaltiikaltaan vähäinen suoli on laaja ja täynnä ulostetta. Atoninen ummetus on vanhuksille tyypillistä. Vaikea ummetus voi aiheuttaa ylivuotoripulia ja ulosteinkontinentiaa ja toisinaan myös virtsan karkailua.

Ummetuksen diagnostiikka

Ummetuksen määritelmänä voidaan käyttää ns. Rooma II -kriteereitä, jotka on esitetty taulukko 10.

Taulukko 10: Toiminnallisen ummetukset kriteerit.

Vuoden aikana ainakin 3 kuukauden ajan vähintään kaksi seuraavista oireista:

  • Ulostamisen yhteydessä kovaa ponnistelua vähintään 25 %:ssa ulostuskerroista
  • Kovat ulosteet vähintään 25 %:ssa ulostuskerroista
  • Tunne epätäydellisestä suolen tyhjenemisestä vähintään 25 %:ssa ulostuskerroista
  • Tunne rektaalisesta esteestä vähintään 25 %:ssa ulostuskerroista
  • Manuaalinen apu tarpeen vähintään 25 %:ssa ulostuskerroista
  • Ulostamisfrekvenssi vähemmän kuin 3 kertaa viikossa
  • Ei löysiä ulosteita, eivätkä colon irritabilen kriteerit täyty

Huolellinen anamneesi on tärkeä. Kartoitetaan oireen kesto, ruokailutottumukset, etiologiset tekijät, laksatiivien käyttö sekä muu lääkitys. Jos kyseessä on uusi oire, tutkitaan pieni verenkuva, kilpirauhasfunktio ja seerumin kalsium. Kolonoskopia tai colografia tehdään vain, jos herää epäily siitä, että ummetus aiheutuu paksusuolen sairaudesta (verta ulosteissa, positiivinen ulosteen veritesti, anemia). Anorektaalisesta manometriasta ei ole yleensä hyötyä iäkkään potilaan ummetuksen arvioinnissa.

Ummetuksen hoito

Säännölliset aamiaisen jälkeen tapahtuvat suolen tyhjennysyritykset ovat tärkeitä ulostamisrefleksin herättämiseksi. Ravintokuitua lisätään lisäämällä kasvisten, kokojyväviljan ja hedelmien syöntiä. Huomattava osa ummetuksesta kärsivistä potilaista saa selvän avun dieettimuutoksesta ja bulk-laksatiivista (taulukko 11). Bulk-laksatiivien lisäksi laktuloosi sopii pitkäaikaiseen käyttöön. Polyetyleeniglykolia voidaan käyttää vaikeassa ummetuksessa, mikäli bulk-laksatiivilla tai laktuloosilla ei saada riittävää tulosta. Vaikeassa atonisessa ummetuksessa potilas saattaa tarvita alkuhoitona koprostaasin laukaisemiseksi suolta stimuloivaa laksatiivia esim. peräruiskeena, mutta myöhemmin tulisi siirtyä kevyempään hoitoon, bulk-laksatiiveihin tai osmoottisiin laksatiiveihin. Nestettä on nautittava riittävästi. Liikuntaa lisätään siinä määrin, kun se toimintakyvyn puitteissa on mahdollista. Laitospotilailla joudutaan suoli toisinaan tyhjentämään säännöllisesti peräruiskein.

Taulukko 11: Ummetuksen hoitoon käytettävät laksatiivit.

  • Bulk-laksatiivit
    • Luonnolliset (plantago ovata, psyllium)
    • Synteettiset (metyyliselluloosa)
  • Osmoottiset laksatiivit
    • Polyetyleeniglykoli
    • Laktuloosi
    • Sorbitoli
  • Suolat
    • Magnesiumhydroksidi
  • Suolta stimuloivat laksatiivit
    • Bisakodyyli
    • Natriumpikosulfaatti
    • Antrakinonit (senna)

Kirjallisuutta

Dallal HJ, Palmer KR. ABC of the upper gastrointestinal tract. Upper gastrointestinal haemorrhage. BMJ 2001;323:1115-7.

Fallah MA, Prakash C, Edmundowics S. Acute gastrointestinal bleeding. Med Clin N Am 2000;84:1183-1208.

Huang J-O, Sridhar S, Hunt RH. Role of Helicobacter pylori infection and non-steroidal anti-inflammatory drugs in peptic ulcer disease: a meta-analysis. Lancet 2002;359:14-22.

Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, et al. Functional bowel disorders, and functional abdominal pain. Gut 1999;45(suppl II):1143-1147.

Wald A. Constipation. Med Clin N Am 2000;84:1231-1246.


Takaisin lukuun Geriatria.

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko