Selkärangan degeneratiiviset sairaudet

TherapiaFennica

Loikkaa: valikkoon, hakuun

Sisällysluettelo

Pentti Kotilainen

Kaularangan välilevytyrä

Kaularangan välilevytyrän patofysiologia ja oireet

Kaularangan välilevypullistuma (diskusprolapsi) suuntautuu useimmin posterolateraalisuuntaan ja aiheuttaa hermojuuren pinteen.

Ensioireena on niskan äkillisesti alkanut paikallinen kipu ja nopeasti kehittyvät hermojuurivaurion oireet: yläraajaan säteilevä kipu, usein puutuminen ja joskus myös lihasheikkous.

Kaulanikaman välilevyn kuoren, annulus fibrosuksen venymisen tai puhkeamisen seurauksena välilevyn sisus (nucleus pulposus) tunkeutuu useimmiten lateraalisesti spinaalikanavaan juuritupen tyveen aiheuttaen juuren kompression sekä juuren ja ympäröivien rakenteiden inflammation. Kipu on hyvin intensiivinen käden kehittyneestä hermotuksesta ja suuresta aivoedustuksesta johtuen. Säteilykipu tuntuu juuren sensorisessa segmentissä (lihasten, luiden ja ihon hermotusalueella). Tuntopuutos havaitaan vain juuren ihotuntoalueella, joka poikkeaa kivun alueesta. Kipu tuntuu intensiivisempänä segmentin proksimaaliosassa. Segmentin distaaliosassa havaitaan enemmän hypestasiaa ja parestesiaa. Jos juuren kompressio on vahva-asteinen, ilmaantuu myös juurta vastaavien lihasten veltto pareesi (esim. heijasteet ovat sammuneet).

Jos prolapsi suuntautuu sentraalisesti ja painaa selkäydintä, voi aiheutua selkäydinvaurio (myelopatia) ja tetrapareesioireita.

Kaularangan välilevytyrän tutkiminen

Kaulan taivuttaminen kipua pahentavaan suuntaan, yleensä taaksepäin, paljastaa juurikompression oireet ja usein tasonkin. Yleislääkärin ei tarvitse tehdä tasodiagnoosia. Riittää, että huomaa epäillä juurikompressiota.

Magneettikuvaus (MRI) on paras kuvantamistutkimus. Natiiviröntgentutkimus näyttää luuta deformoivat ikäkulumamuutokset ja esim. kudostuhoa aiheuttavat kasvaimet, mutta ei prolapsia. Tietokonetomografia ei erota kaularangan prolapsia ilman spinaalikanavaan ruiskutettua varjoainetta. ENMG on käyttökelpoinen lähinnä erityistilanteissa, mutta ei perusdiagnostiikassa.

Erotusdiagnostisesti on muistettava spondyloosin aiheuttama juuri- ja medullakompressio, perifeerisen hermon pinteet ja kasvaimen aiheuttamat neurologiset puutostilat. Niskalihasten tensiovaivan tunnistaminen ei tuottane vaikeuksia. Neurokirurgian klinikat yliopistollisissa sairaaloissa ja myös neurokirurgit vastaanotoillaan konsultoivat asiassa.

Kaularangan väliletyrän konservatiivinen hoito

Immobilisaatio yksilöllisesti muotoillulla tukikauluksella, tehostettuna tulehduskipu- ja lihasrelaksanttilääkityksellä on paras konservatiivinen hoito. Usein tarvitaan vahvempiakin särkylääkkeitä. Muu fysikaalinen hoito on inflammaatiota lisäävänä vasta-aiheinen. Suurin osa kaularangan prolapseista paranee 1-6 viikon konservatiivisessa hoidossa.

Kivun väheneminen puutosoireiden (ihotuntohäiriö, lihasheikkous) kuitenkin lisääntyessä merkitsee taudin pahenemista ja mahdollisesti leikkaushoidon tarvetta.

Varoitus: Oireisto kipuineen ja tuntopuutoksineen ei saa kestää kauan niin pahana, että kehittyy pysyvän hermojuurivaurion seurauksena parantumaton, vaikeahoitoinen ja potilaan loppuiän jatkuva neuropaattinen kipu. Leikkaushoitoa tulee harkita ainakin yli 6 viikkoa kestäneissä oireissa.

Potilaan hyvä informointi on tärkeää, ja jo alkuvaiheessa on syytä kertoa myös leikkaushoidosta, joka tulee kysymykseen vaivan pitkittyessä tai vaikeutuessa.

Kaularangan välilevytyrän leikkaushoito

Leikkausindikaatioita ovat myelopatia (selkäydinvaurio), haittaava sensomotorinen pareesi (joka näyttää jäävän pysyväksi tai paranevan huonosti konservatiivisessa hoidossa), sietämätön kipu lääkityksestä huolimatta. Operatiivisesta hoidosta vastaa neurokirurgi.

Kaularangan spondyloosi

Kaularangan spondyloosin patofysiologia ja oireet

Kaularangan kulumamuutokset (spondylartroosi), nikamien reunakerrostumat, voivat aiheuttaa hermojuurten tai selkäytimen kompression. Oireet ovat samankaltaiset kuin diskusprolapsissa (Kaularangan välilevytyrä), mutta koska degeneraatiomuutokset tapahtuvat vähitellen, oireetkin yleensä tulevat hitaasti pahenevina.

Kaularangan spondyloosin tutkiminen

Kuten diskusprolapsin tutkiminen (Kaularangan välilevytyrän tutkiminen). Spondyloosin aiheuttamiin hermojuuri- ja selkäydinperäisiin oireisiin ja löydöksiin liittyy usein kaularangan kipeytyneiden rakenteiden paikallista arkuutta, ns. myofaskiaalista kipua, jolloin taudinkuva on epämääräisempi ja myös vaikeampi arvioida. On muistettava, että sekundaarisen lihastension pohtiminen ei riitä, jos hoitoa vaativa hermojuuri- tai selkäydinkompressio jää havaitsematta!

Kaularangan spondyloosin konservatiivinen hoito

Inflammaation ja sekundaarisen lihastension hoito tulehduskipu- ja relaksanttilääkityksellä auttaa usein, jos juurikompressio ei ole vaikea-asteinen ja johtuu ohimenevästä tulehduksellisesta turvotuksesta. Seuranta on tärkeä mahdollisesti jäljelle jäävien neuraalisten oireiden havaitsemiseksi. Jos havaitaan myelopatia (esim. liikehäiriöitä, virtsarakon toimintahäiriöitä) kliinisesti, tilannetta ei ole syytä jäädä hoitamaan konservatiivisesti, vaan hoito on heti operatiivinen. Fysikaalinen hoito ja akupunktio auttaa sekundaariseen lihastensioon; kaularangan venytys ei vaikuta mitään juurikompressioon vaan todennäköisesti lihastensioon. Muistettava varoa neuropaattisen kivun kehittymistä (ks. 'varoitus' (Kaularangan väliletyrän konservatiivinen hoito).

Kaularangan spondyloosin leikkaushoito

Leikkausindikaatioita ovat selkäydinkompression aiheuttama myelopatia, juurikompressiopotilaalla sensomotorinen pareesi, jonka arvioidaan hitaastikin progredioivan, sekä särky ja kipu, joka ei poistu konservatiivisella hoidolla. Leikkauksessa vapautetaan pinteessä oleva hermokudos.

Kuntoutus kaularangan spondyloosissa

Jos on potilaalle on kehittynyt lihaspareesi ja -atrofiat, fysikaalisella kuntoutuksella on merkitystä varsinkin ohjauksessa ja seurannassa.

Lannerangan välilevytyrä

Lannerangan välilevytyrän esiintyvyys

Lanneselän vaivoja on lähes kaikilla joskus elämän aikana ja jonkinlaisia alaraajaan säteileviä kipuja (iskiasvaivoja) on noin 40 %:lla. Työikäisistä 20 %:lla on merkittäviä selkävaivoja ja noin 9 % työkyvyttömyydestä aiheutuu tästä.

Lannerangan diskusprolapsi tulee 850-900 henkilölle/100 000/vuosi, suurimmalla osalla 30-50 vuoden iässä. Näistä päätyy leikkaukseen nykyään noin joka kymmenes, joten leikkausfrekvenssi on 85-90 / 100 000 / vuosi. Selkävaivaisista 5 % kärsii oireistaan yli 3 kuukautta kerrallaan, mikä merkitsee ongelman kroonistumista ja hoidon vaikeutumista. Juuri tähän potilasryhmään kohdistuukin valtaosa kustannuksista, ehkä jopa 80 %, mistä syystä seurauksena on ajoin hoidon arvoa mitätöiväkin keskustelu. Tästä vaikeahoitoisesta potilasryhmästä poikkeaa kuitenkin kivuliaasta hermojuuripuristusoireesta kärsivä potilasjoukko: lääkärin on tunnistettava heidät alaselkäkipuisten heterogeenisesta joukosta asianmukaisen tutkimuksen ja hoidon järjestämiseksi.

Lannerangan välilevytyrän patofysiologia ja oireet

Lanneselän välilevyjen normaali ikääntyminen alkaa jo 20-30-vuotiaana ja seurauksena on vesipitoisuuden, verenkierron, joustavuuden ja mekaanisen rasituksen keston huononeminen. Kun välilevyssä on massaa vielä runsaasti, mutta kestävyys alentunut, syntyy annulus fibrosuksen erilaisia vikoja ja repeämiä, joiden kautta nucleus pulposus pullistuu siihen kohdistuvan paineen takia. Näin syntyvä välilevyn pullistuma (prolapsi) voi aiheuttaa hermojuuren pinnetilan.

Nikamien välilevyjen (discus) ulompi osa, luja ja melko paksu sidekudoskuori (annulus fibrosus) sulkee sisäänsä pehmeän ytimen (nucleus pulposus), joka sisältää mm. vettä, proteiiniyhdiseitä ja kollageenia. Verenkiertoa on vain nikaman rustolevyssä, muttei varsinaisessa välilevyssä. Hermotusta on taas annulus fibrosuksen ulkopinnassa, muttei sisempänä.

Annulus fibrosuksen rikkoontuessa oire on aluksi paikallinen selkäkipu ja arkuus, ja tälle reaktiona pienten selkälihasten spasmi (vrt. lumbago). Jos ei synny juurta affisioivaa prolapsia, voi kipu jäädä paikalliseksi. Nucleus pulposus kuitenkin usein pullistuu dorsaalisuuntaan siten, että vahvasti venynyt annuluksen ulkoisin pinta verhoaa sitä, ja tämä massa painaa hermojuurta mekaanisesti aiheuttaen kompressio-oireet, juuren anatomiaa ja kompression voimakkuutta vastaten: kipu säteilee juuren sensoriseen segmenttiin (ks. Kaularangan välilevytyrä), ihoalueelle voi ilmaantua tuntomuutos tai -puutos ja lihasryhmään motorinen pareesi. Jos välilevystä tunkeutuu ulos pelkkää nucleus pulposusta (lumbaalialueella harvinaisempaa kuin venyttyneen annuluksen verhoama prolapsimassa), tulee juuriaffisioon mukaan enemmän inflammaatiota ja myös toksinen vaikutus.

Lannerangassa hermojuuri irtaantuu juuritupessaan durapussista yhtä väliä ylempänä kuin se tulee ulos lareraalisesti juurikanavasta. Niinpä L4-5 välin pullistuma tavallisimmassa sijaintipaikassaan spinaalikanavassa painaa L5-juurta ja L4-5 välin juurikanavasta ulostuleva L4-juuri väistää pullistuman kulkemalla L4-korpuksen alareunan kourussa pullistuman ohi. Jos L4-5 välistä syntyy irtokappale (sekvesteri) ylöspäin se voi aiheuttaakin L4 oireen. Supralateraalinen prolapsi L4-5 välissä aiheuttaa tietenkin L4-oireen ja L5-S1 välissä L5-oireen. Jos prolapsi on suuri, se voi painaa samanaikaisesti useampaakin juurta ja ääritapauksessa kaikkia juuria (koko kaudaa) aiheuttaen esim. L4-5 tasolla molempien L5-juurten ja kaikkien sakraalisten juurten vaurion, ns. cauda equina-oireyhtymän alaraaja-rakko-suolisto- ja sfinkteripareeseineen. Säteilykipu ei liene aivan yhtä intensiivinen kuin yläraajan säteilykipu (ks. kaularangan diskusprolapsi).

L5-hermojuurta painava L4-5 välilevyn prolapsi on yleisin. Nämä sekä L5-S1 välin S1-juurta painavat pullistumat käsittävät yli 95 % kaikista lannerangan oireisista välilevyn pullistumista. Harvinaisina diagnosoidaan juurikanavan lateraalipuolelle lannerangan sivulle suuntautuvia supralateraalisia prolapseja ja vanhemmilla potilailla, alimpien välilevyjen surkastuttua, ylempien tasojen pullistumia.

Lannerangan välilevytyrän tutkiminen

Tarkka anamneesi, jossa dokumentoidaan aikaisemmat sairaudet ja nykysairauden vaiheet. Erityisesti oireiden intensiteetti kunakin ajanjaksona on tärkeää tietää, jotta voidaan päätellä, onko tauti pahenemassa vai paranemassa.

Lannerangan natiivikuvaus on perustutkimus, jolla suljetaan pois esim. maligniteetit, nikamansiirtymät ja traumaattiset tilat. Natiivikuvausta ei pitäisi tehdä liian kevyin indikaatioin suuren genitaaleihin kohdistuvan säderasituksen takia. Magneettikuvaus on ylivertainen suuren kattavuutensa ja tarkkuutensa takia. Yhdistetyllä natiivi- ja kontrasti-MRI:llä voidaan erottaa aiemmin leikatulla potilaalla arpimassa residiiviprolapsista ja diagnosoida kasvaimet. Tietokonetomografia riittää lumbaalialueella prolapsidiagnostiikkaan. Myelografiaa ei nykyään tarvita juuri koskaan; sitä käytetään joskus erikoisklinikassa funktiotutkimuksena.

ENMG on lumbaalialueellakin tarpeen lähinnä vain erityistilanteissa (ks. Kaularangan välilevytyrän tutkiminen). On muistettava, että ENMG lihaksesta näyttää hermotusvaurion vasta noin kuukauden kuluttua vaurioitumisesta. Sitä ennen saadaan ns. väärä negatiivinen tutkimustulos.

Erotusdiagnostisesti on huomioitava spinaalistenoosi, spondylolyysi ja -olisteesi, lonkkanivelartroosi, proksimaalisen iskiasrungon pinne (hamstring insertio, piriformis), perifeerisempi pinne, tuumori, alaraajaiskemia, spondyliitti, diskiitti, reuma, iliopsoasbursiitti, colitis ulcerosan inflammation vaikutus lantiopunokseen.

Lannerangan välilevytyrän konservatiivinen hoito

Lannerangan diskusprolapsin hoito on aluksi konservatiivinen: kipu- ja anti-inflammatorilääkitys sekä liikunnan rajoittaminen mahdollisimman kivuttomalle tasolle. Vuodelepoa ei suositella. Manipulaatiohoidot ja fysikaalinen hoito muutenkin ovat vasta-aiheiset prolapsipotilaille. Erilaisten puudute- ja steroidi-injektioiden tehosta ei ole näyttöä. Epiduraalipuudutus on vasta-aiheinen.

Tärkeintä on potilaan informointi taudista ja sen todennäköisesti suotuisasta kulusta ja kestosta (valtaosa paranee konservatiivisella hoidolla). Samalla on kuitenkin syytä mainita myös leikkaushoidosta, joka toki tulee kysymykseen vain noin yhdellä kymmenestä prolapsipotilaasta. Seuranta ja potilaalle annettu yhteydenottomahdollisuus vastuulääkäriinsä ovat välttämättömät.

Lannerangan välilevytyrän leikkaushoito

Jos potilaalla on vahva-asteinen pareesi, rakkopareesi tai sietämätön kipu kuvantamislöydöstä vastaten, leikkaus on suoritettava päivystyksenä. Selvä pareesi indisoi usein asteesta riippuen leikkauksen muutaman vuorokauden odotuksella. Jos kipu ja lievät puutosoireet jatkuvat 3-6 viikkoa, voidaan potilaalle jo suositella leikkausta. Oireiden pitkittyessä leikkausta tulisi suositella hyvissä ajoin 3 kuukauden sisällä, sillä myöhemmin vaivan tiedetään kroonistuvan ja paranemisen vaikeutuvan.

Samaan paikkaan syntynyttä uutta prolapsia ei pidetä varsinaisena komplikaationa, koska ei tunneta keinoja tämän ehkäisemiseksi, ja tapahtuma luokitellaan sattumaksi. Frekvenssi on 5-15 % potilasaineistosta riippuen.

Uusintaleikkaus voidaan joutua tekemään myös syntyneen instabiilisuuden, spinaalistenoosin tai runsaan arven takia.

Lannerangan välilevytyräleikkausten tulokset

Harvinainen komplikaatio, hermojuurivaurio, esiintyy noin 1 %:ssa leikkauksista. Komplikaatio on todennäköisempi, jos leikataan öiseen aikaan ilman tarvittavaa neuvojaa tai apua. Hoidon tuloksellisuus kyselyissä potilaan itsensä arviona on erinomaista jopa 90 %:ssa. Työhön paluusta, jälkioireista ja eläkkeelle siirtymisestä asiaa arvioitaessa tulokset ovat jonkin verran huonompia.

Lannerangan spinaalistenoosi

Lannerangan spinaalistenoosin esiintyvyys

Lannerangan spinaalistenoosi on ikääntyneen väestön sairaus. Esiintyvyys nousee 50. ikävuoden jälkeen ja on maksimissaan 65 ikävuoden paikkeilla. Suomessa arvellaan esiintyvyyden olevan määrittelytavasta riippuen 1/10-1/5 prolapsin esiintyvyydestä.

Lannerangan spinaalistenoosin patofysiologia ja oireet

Välilevyjen, nikamakorpusten, fasettinivelten ja ligamentum flavumin degeneratiiviset muutokset voivat johtaa spinaalikanavan ja juurikanavien ahtautumiseen. Arvellaan, että neuraalikudoksen suoran kompression lisäksi pinteen aiheuttama verenkierron staasi saa aikaan hermojuurten toiminnan häiriötä.

Ensin ilmaantuu spinaalinen klaudikaatio alaraajojen sensoorisine parestesiaoireineen ja väsymisineen. Tilan vaikeutuessa ilmaantuvat stenoosioireet alaraajakipuineen. Spinaalikanavan ahtaus vaihtelee taivuttaessa ja kuormittaessa: ekstensio taakse pahentaa ahtautta ja oireita, eteen taivuttaminen helpottaa. Tärkeä anamnestinen tieto onkin vaivan hellittäminen etukumarassa istuessa. Degeneraatioon liittyy usein instabiilisuutta ja olisteesia, mikä pahentaa tilaa ja antaa vaihtelevia lisäoireita.

Lannerangan spinaalistenoosin tutkiminen

Anamneesissa ilmenevät tyypilliset piirteet ovat tärkein diagnostinen kriteeri. Statuksessa voidaan todeta stenoositason alapuolella alemman motoneuronin pareesi; iäkkäilla potilailla heijasteet ovat useastakin syystä sammuneet, joten tällä ei ole spesifistä merkitystä. Tuntostatus eri modaliteettien tutkimisineen voi antaa vihjeitä.

MRI on spinaalistenoosissakin tärkein diagnosoiva tutkimus. Myelografia ei ole juuri koskaan tarpeellinen ja voi pahentaa tiukan spinaalistenoosin oireita irreversiibelisti. Kun epäillään instabiilisuutta, on syytä tehdä lannerangan taivutuskuvat. Usein on erotusdiagnostisesti poissuljettava esim. polyneuropatia, jolloin ENMG tulee suoritettavaksi. Muuten erotusdiagnostisesti huomioidaan samat seikat kuin lannerangan prolapsin kohdalla.

Lannerangan spinaalistenoosin konservatiivinen hoito

Tulehduskipulääkkeet, fleksoivat tukiliivit, kortikoidit paikallisesti tai epiduraalisesti, kalsitoniini. On syytä huomioida taudin fluktuoiva kulku lievemmässä vaiheessa. Kipujen vaikeutuessa ja oireiden tasaisesti pahentuessa, ilman helpompia vaiheita, konservatiivista hoitoa ei ole syytä pitkittää.

Lannerangan spinaalistenoosin leikkaushoito

Kun kuvauksin varmennettu hermojuurikompressio ei paranekaan konservatiivisella hoidolla vaan pahenee tai jatkuu hankalana, on leikkaushoito indisoitu. Oireiden täytyy sopia kuvauslöydökseen loogisesti.

Lannerangan spinaalistenoosileikkausten tulokset

Oirekysely/potilastyytyväisyys -selvityksissä hyvään tulokseen korreloi: säteilykipu alaraajaan mutta vähäinen selkäkipu, vahva-asteinen stenoosilöydös, nuori ikä, ei aikaisempia selkäleikkauksia. Huonoa tulosta ennusti: paikallinen selkäkipu pahempi kuin säteilykipu, korkea ikä, useita oheissairauksia, runsas lääkkeiden käyttö ennen leikkausta, oireisiin nähden vähäinen radiologinen löydös, epäsuhtainen sairauskäyttäytyminen. Mitattaessa tuloksia työhön paluulla ja eläköitymisellä tilanne on mutkikkaampi. On muistettava, että osalla potilaista leikkausindikaatio on suorastaan absoluuttinen.

Linkit

http://www.kaypahoito.fi Käypä hoito -suositukset:"Alaselän sairaudet" ja "Selkäydinvamma".

Takaisin lukuun Neurokirurgia.

Näkymät
Henkilökohtaiset työkalut
Valikko