Traumaattiset kriisit ja niiden hoito

TherapiaFennica

Sisällysluettelo 1 Trauma psykologisena kokemuksena 1.1 Taulukko 1: Posttraumaattiset tilat traumaprosessin eri vaiheissa. Suomessa vuoden 1996 alusta voimassa oleva ICD-10 mainitsee seuraavat traumakokemuksiin liittyvät tilat. 2 Ensiapu psyykkisessä kriisissä 2.1 Päivystyksellinen apu psyykkisessä kriisissä 2.2 Purku eli defusing psyykkisessä kriisissä 2.3 Muuta huomioitavaa psyykkisen kriisin hoidossa 3 Psykologinen debriefing 3.1 Taulukko 2: Psykologisen debriefingin vaiheet. 4 Vakavan sairauden kertominen

Leena Väisänen ja Marja-Liisa Karttunen

Normatiiviset kriisit ovat elämän muutosvaiheisiin liittyviä tapahtumia, jotka myönteisinäkin vaativat työstämistä ja uudelleen orientoitumista. Traumaattiset kriisit syntyvät tavallisesta elämänkulusta poikkeavista äkillisistä tilanteista, joihin useimmat ihmiset reagoisivat stressillä. Joskus useat samanaikaiset muutokset ja haavoittavat kokemukset laukaisevat traumaattisen kriisin. On myös kuvattu traumaattisia oireita, jotka syntyvät vasta vuosien päästä esimerkiksi uuden samansuuntaisen kokemuksen aktivoimana. Traumojen hoidossa korostetaan käsittelyä tietoisella alueella. Traumaattinen kriisi ilmenee myös ruumiillisina tuntemuksina: niiden tarkka kartoittaminen tuo kokemuksen parempaan hallintaan ja edistää toipumista.

Trauma psykologisena kokemuksena

Vakavilla traumoilla on biologisia, psykologisia ja sosiaalisia seuraamuksia, jotka ovat kriisityön haasteena: psyykkisen trauman adekvaatti läpikäynti ja sitä tukeva preventiivinen työ vähentävät traumaperäisiä mielenterveyden häiriöitä. Vakavia traumoja voi aiheuttaa esim. läheisen äkillinen kuolema (erityisesti väkivallan, onnettomuuden tai itsemurhan kautta), oma väkivallan kohteeksi joutuminen tai vammautuminen, muu huomattava äkillinen menetys taikka em. tilanteissa vaaraan tai silminnäkijäksi joutuminen. Pitkäaikaisia traumaattisia kokemuksia liittyy esim. pakolaisuuteen tai lapsen seksuaaliseen hyväksikäyttöön.

Vakavat traumat vaikuttavat yksilöllisesti eri ihmisiin. Keskeistä ei ole trauma sinänsä, vaan sen merkitys yksilölle ja se, miten yksittäinen ihminen on joutunut sen kohtaamaan. Intensiivisesti tai pitkäkestoisesti traumakokemuksille altistavat, ihmisten aiheuttamat, herkkään kehitys- ja muutosvaiheeseen osuvat, tukijärjestelmiä lamauttavat tapahtumat koetaan usein muita kipeämmin.

Useimmiten traumaprosessin käynnistää ensitiedon saaminen. Akuuttivaiheessa häiritsevien tai toimintakykyä heikentävien oireiden takia lääkärin puoleen kääntyvä kertoo yleensä kriisin laukaisseesta tapahtumasta heti; myöhemmin yhteyden tunnistaa usein vasta kyselemällä oireita edeltäneitä poikkeavia tapahtumia. Traumaprosessin kulku on yksilöllinen sekä eri vaiheiden ilmenemismuotojen että keston suhteen. Todellisen tilanteen ja tapahtumakulun (mitä, missä, milloin) selventäminen antaa pohjaa kriisin työstämiselle muilla tasoilla.

Shokki on välitön reaktio tapahtuneeseen. Sitä voi leimata tapahtuneen tai sen merkityksen kieltäminen, turtumuksen tunne taikka korostunut toimintakyky (tunteet ovat eristettyinä), korostunut huolehtiminen yksityiskohdista tai lamaantuminen. Shokissa olija voi taantua hoivattavaksi. Ajantaju ja havaintokyky muuttuu: jotkut yksityiskohdat korostuvat, toiset jäävät täysin tajuamattaan. Akuutti stressireaktio (F43.0) tarkoittaa laaja-alaista hallinnan menetystä, jolloin potilas tarvitsee osastoseurannan kriisin yli. Usean tutkimuksen mukaan akuutti stressireaktio ennakoi traumaperäistä stressireaktiota.

Reaktiovaihe käynnistyy tavallisesti muutaman minuutin-muutaman päivän kuluttua. Usein ahdistuneisuus silloin kasvaa, psyykkiset ja fyysiset oireet voimistuvat ja vaihtelevat. Tapahtunut kertautuu mielessä ajatuksina, mielikuvina ja muina aistimuksina. Ajatukset kiertyvät väkisin tapahtuneeseen. Mielialat sekä toisaalta muistot tapahtuneesta, toisaalta kieltäminen heilahtelevat.

Traumaperäinen stressireaktio on alidiagnosoitu. Elinaikainen esiintyvyys on 8 %, mutta voi olla paljon suurempi kovia kokeneiden ihmisryhmien parissa. Naisilla esiintyvyys on suurempi kuin miehillä. On arvioitu, että USA:ssa traumaperäinen stressihäiriö (F43.1) on yleisin ahdistuneisuushäiriö. Siihen kuuluu elimistön ylivirittyneisyyttä, säpsähtelyä, turtuneisuutta, univaikeuksia sekä tapahtuneen takaumia. Traumaattinen suru poikkeaa traumaperäisestä stressireaktiosta siten, että potilas kaipaa menettämäänsä läheistään intensiivisesti separaatiostressinä. Molemmissa tiloissa keskeistä on toimintakyvyn menettäminen tapahtuneen takia.

Taulukko 1: Posttraumaattiset tilat traumaprosessin eri vaiheissa. Suomessa vuoden 1996 alusta voimassa oleva ICD-10 mainitsee seuraavat traumakokemuksiin liittyvät tilat.

Akuutti stressireaktio (F43.0)	Ohimenevä reaktio poikkeukselliseen fyysiseen tai psyykkiseen stressiin. Reaktio on välitön (tunnin sisällä). Traumatisoiva kokemus voi olla oma tai läheisen hengenvaara, kuten luonnonkatastrofi, onnettomuus, taistelu, rikollinen teko taikka poikkeava akuutti ja uhkaava muutos sosiaalisessa asemassa ja yhteisössä.
Lievä akuutti stressireaktio:	Täyttää kaksi yleisen ahdistuneisuushäiriön kriteeriä.
Keskivaikea akuutti stressireaktio	Täyttää kaksi oiretta seuraavasta listasta: huomiokyvyn kapeneminen, desorientaatio, viha tai sanallinen raivo, epätoivo tai toivottomuus, sekava tai tarkoitukseton touhuaminen, kontrolloimaton ja liiallinen surunilmaus.
Vakava akuutti stressireaktio	Täyttää neljä yllä olevista tai dissosiatiivisen sekavuustilan kriteerit.
Kesto:	Ohimenevässä stressitilanteessa oireet alkavat vähetä viimeistään 8 tunnin kuluttua, jatkuvassa stressissä 48 tunnin kuluttua.
Traumaperäinen stressihäiriö, PTSD (F43.1)	Reaktio katastrofaaliseen traumaan, joka menee yli ihmisen tavanomaisten kokemusten.
Oireet:	Trauman tapahtumat vaivaavat mieltä jatkuvasti: välähdyksiä ja traumaan liittyviä mielikuvia toistuu. Välttämistä ja turhautumisen tunnetta: yrityksiä välttää muistumia ja trauman toistumista mielessä. Lisääntynyttä fyysistä kiihtyneisyyttä: ahdistusta traumaa muistuttavien asioiden suhteen, ylivilkkautta, säikkymistä, keskittymisvaikeuksia, hermostuneisuutta ja raivonpuuskia.
Kesto:	PTDS alkaa muutaman viikon sisällä ja kestää harvoin yli kaksi kuukautta.
Sopeutumishäiriö stressiin (F 43.2)	Yksilöllisiä oireita, jotka ilmenevät reaktioina stressiin: alakuloinen mieli, ahdistuneisuus, ärtyneisyys ja käyttäytymisen häiriöt. Nuorilla sopeutumishäiriö ilmenee käyttäytymishäiriöinä. Pienet lapset taantuvat (esim. alkavat kastella, puhua aikaisempaa lapsenomaisemmin, imeä peukaloa).
Kesto:	Alkaa yleensä noin kuukauden kuluttua eikä kestä yli 6 kk.
Traumaan liittyvä dissosiaatiotila (F 44)	Traumaattiseen stressiin liittyvää käyttäytymistä, jossa traumaattinen kokemus on suljettu pois osasta tietoisuutta. Tämä estää traumaattisen kokemuksen käsittelyä ja integroitumista. Oireet vaihtelevat amnesiasta ja stuporista muistamattomaan pakkovaellukseen (fugue) tai ekstaattiseen transsiin. Sen esiintyminen liittyy voimakkaasti myöhemmän PTSD:n kehittymiseen.

Jos traumaperäiset oireet jatkuvat vielä kuukauden kuluttua tapahtumasta, psykiatrinen tai traumaterapeuttinen konsultaatio on aiheellinen. Hoitamattomina oireet kroonistuvat. Hyödyllisiä ovat erityiset traumaterapiat, kognitiiviset lyhytterapiat sekä SSRI-lääkkeet.

Onnistuneessa trauman työstämisessä prosessi alkaa muistuttaa suruprosessia: välttäminen on vähentynyt ja tapahtuneesta on kohtuullisen selkeä kuva. Traumaan liittyvät pakonomaiset muistot tulevat kontrollin alaisiksi ja tuskaisuus vähenee sekä toimintakyky ja koheesion tunne palaa. Vähitellen myös ahdistus ja masennus helpottuu. Kokemukset jäävät ihmisen mieleen sikäli, että psyykkisen prosessin päätöstä tuskin saavutetaan koskaan täydellisenä.

Ensiapu psyykkisessä kriisissä

Päivystyksellinen apu psyykkisessä kriisissä

Psyykkisessä sokissa oleva päivystyspotilas hakee psyykkistä turvaa ja elämän hallintaa. Rauhalliset puitteet ja selkeä, rauhallinen puhe ovat tärkeitä:

• Rauhoita keskustelupaikka
• Kättele napakasti, sano nimesi selvästi ja katso silmiin
• Pyydä ihmiset istumaan, istu itsekin.
• Puhuttele ihmisiä nimeltä.
• Kuuntele, älä keskeytä
• Ole aktiivinen, kysy
• Hyväksy potilaan tunneilmaisu.

Terveyskeskusten ja sairaaloiden päivystyksen kiireessä psyykkisessä sokissa olevat potilaat hyötyvät defusing- eli purkutilaisuudesta, jonka kesto voi olla lyhyt (15-30 min). Sen tarkoituksena on auttaa ihmisiä parantamaan elämän hallintaa, joka on välillä kadonnut.

Purku eli defusing psyykkisessä kriisissä

• Kysy, mitä ajattelit heti, kun sait tiedon.
• Kysy, miltä tuntui, kun sait tiedon,
• Minkälainen olo tuli ruumiillisesti? Minkälaisia tuntemuksia?
• Mitä teit?
• Mitä ajattelet nyt?

Kysymysten tarkoituksena on saada koottua tapahtuneen perustiedot.

Muuta huomioitavaa psyykkisen kriisin hoidossa

• Arvioi psyykkinen tila, ota huomioon akuutti stressireaktio tai dissosiaatio-oireilu.
• Arvioi unilääkkeen tai rauhoittavan lääkkeen tarve. Älä ylilääkitse. Traumatisoitunut kestää huonosti bentsodiatsepiineja suurina annoksina.
• Kirjoita tarvittava sairausloma.
• Anna kontrolliaika pian.
• Tarkista, ettei sokissa oleva jää yksin jatkossa.
• Kerro jälkipuinnin mahdollisuuksista.
• Anna yhteystietosi kirjallisesti.

Psykologinen debriefing

Psykologisen debriefingin järjestämiseksi otetaan yhteyttä oman terveyskeskuksen (tai sovitun työnjaon mukaan esim. erikoissairaanhoidon, työterveyshuollon jne.) kriisiryhmään. Jälkipuinnin tulee aina olla vapaaehtoista ja lasten mukana ollessa tarvitaan lapsiin perehtynyt työntekijä. Erillinen lasten ryhmä voi olla tarpeellinen.

Taulukko 2: Psykologisen debriefingin vaiheet.

1) Aloitusvaihe

Esittely Työskentelyperiaatteet, säännöt: luottamuksellisuus, aika, salassapito Ei puhumispakkoa, koko ajan mukana.

2) Faktavaihe

Kuinka kukin sai tiedon tapahtuneesta ja millainen rooli hänellä oli suhteessa tapahtumaan? Mitä oikein tapahtui?

3) Ajatusvaihe

Mikä oli ensimmäinen ajatus? Mitä jäi mieleen? Kaikkien aistien rekisteröinnit tärkeitä (näkö, kuulo, kosketus, haju) Kysymykset ajatuksista ja fokusointi aistikokemuksiin antavat usein tunnevastauksia.

4) Reaktiovaihe eli tunnevaihe

Osallistujat kertovat, millaisia tunteita heillä on ollut eri vaiheissa: pelkoa, avuttomuuden tunnetta, itsesyytöksiä, turhautumista, raivoa, sääliä Mikä oli pahinta? Kognitiiviset, tunne- ja ruumiilliset reaktiot käydään läpi.

5) Normalisointivaihe

Vetäjä aktivoituu kommentoimaan esiin tulleiden reaktioiden samankaltaisuutta. Käydään läpi myös reaktioita, jotka ovat odotettavissa lähiviikkoina. Kerrotaan jaksamista ja selviytymistä edistäviä keinoista, osin mukanaolijoiden omia havaintoja hyväksikäyttäen. Korostetaan tapahtuneen poikkeuksellisuutta ja reagoinnin normaaliutta.

6) Päätösvaihe

Yhteenveto ottaen huomioon, mitä kukin on huomannut. Mahdollisen seurantakontaktin sopiminen 3-4 viikon päähän. Vetäjien puhelinnumerot. Yhteyttä on syytä ottaa, jos reaktiot eivät laannu kuukaudessakaan reaktion voimakkuus lisääntyy asianomainen tai hänen läheisensä huomaa suuria luonnemuutoksia perhe-elämä tai työelämä ei toimi haluaa saada tietoa kriisiavun mahdollisuuksista.

Jälkipuintikeskustelu on tehtävään koulutettujen ammattilaisten organisoima tilaisuus, joita voi olla tapahtuneen koskettamille läheisille useita (esim. omaiset, paikalla ollut toverijoukko, työyhteisö). Debriefingin ajoittamisessa tulee ottaa huomioon kokonaistilanne. Esimerkiksi vammautuneen potilaan on oltava kunnolla toipumassa somaattisesti.

Jälkipuinnissa käydään huolellisesti valmistelluin vaihein läpi tapahtunutta, sen herättämiä reaktioita ja siitä eteenpäin selviytymisen keinoja (taulukko 2). Aikaa on varattava riittävästi (usein noin 3 tuntia). Myös rauhallinen paikka ja osallistujien koko ajan mukanaolo tuo työskentelyrauhaa. Tapahtuneen koskettamien ja vetäjätiimin lisäksi paikalla voi olla viranomaisia (poliisi, palopäällikkö, lääkäri jne.) kertomassa faktoja tapahtumien kulusta. Päävetäjän vastuulla on vaiheiden eteneminen. Apuvetäjä huolehtii ryhmän jäsenten yksilöllisistä ja käytännön tarpeista (esim. lapset, hetkeksi poistuvat jne.). Tilaisuus on luottamuksellinen, mutta ei terapiaa, vaan yksilön ja yhteisön normaalien selviytymiskeinojen käynnistymistä edistävä ja työstämiselle riittävää informaatiota antava yhteiskeskustelu.

Jälkipuinnin keskeinen tavoite on löytää ne ihmiset, jotka tarvitsevat yksilöllisesti apua vakaviin traumattisiin oireisiinsa. Tämän vuoksi osallistujille jaetaan tietoa psyykkisestä tuesta. Myös seurantaistunnot ovat usein tarpeen.

Jälkipuinti ei yksistään ole riittävä, mutta sen avulla annetaan tarvittavaa tietoa ja edistetään toipumiskertomuksen syntyä.

Vakavan sairauden kertominen

Vakavan sairauden tai lähestyvän kuoleman kertominen aiheuttaa aina potilaalle ja omaisille kriisin. Lääkäri voi omalla rauhallisella tavallaan vähentää kriisin traumaattista luonnetta.

1. Puhu suoraan potilaalle diagnoosista, hoidosta ja ennusteesta: "Tämä sairaus ei parane."
2. Käytä selkeää kieltä ja lyhyitä lauseita. Vältä lääketieteellistä slangia tai liikaa älyllistämistä.
3. Ole rehellinen ja avoin tietosi rajoista. Älä anna pessimististä tai optimistista ennustetta.
4. Toista viestisi useaan kertaan, puhu rauhallisesti ja katso potilasta silmiin. Varaa aikaa kysymyksiin, jotka nousevat esiin.
5. Pyydä potilaan perhe mukaan seuraavaksi kerraksi, toista edellä kuvattu. Luo turvallinen ilmapiiri ja anna ihmisten olla surullisia ja vihaisia, älä yritä rauhoittaa tai piristää. Tässä tilanteessa depressiivisyys merkitsee normaalin surutyön käynnistymistä. Älä vie kokonaan toivoa. Varo tarkkaa ennustamista.
6. Tapaa potilasta ja perhettä säännöllisesti. Keskustele hoidosta. Rohkaise perheen lapsia osallistumaan ainakin joihinkin tapahtumiin.

Päivystykseen erilaisiin kriisitilanteisiin tulee omaisia ja ystäviä, joiden läsnäolosta on hyötyä neuvottelussa. Samoin lääkärin kannattaa ottaa neuvotteluun mukaansa toinen työntekijä, erityisesti, jos tilanne on vaikea ja vaativa.

Omaisten mukaantulo on erityisen tärkeää itsemurhauhassa ja vaikeiden psyykkisten häiriöiden kohdalla. Sairaalaan toimittaminen välittömästi ei ole aiheellista, jos omaiset katsovat voivansa järjestää turvallisen valvonnan kotonaan. Lievemmät elämäntilannekriisit pitäisi voida selvitä puhumisen keinoin. Erilaiset rauhoittavat lääkkeet eivät ole ensisijaisia hoitoja, vaikka niitä tullaan pyytämään.

Vakava sairastuminen ja onnettomuudet tuottaman kriisin jakavat omaiset, jotka psykologisessa shokissaan voivat olla pikkulapsen kaltaisesti avuttomia, vaikka ulkonaisesti näyttävät rauhallisilta. Omaisia varten olisi hyvä määrittää yksi tietty henkilö, joka toimii tiedon välittäjänä ja huolehtii, että omaiset saavat perusasiansa hallintaansa.

Lääkäri joutuu kertomaan ikäviä ja vaikeita asioita potilaille ja omaisille kiireensä keskellä. Kuolemantapauksien yhteydessä myös lääkäri hoitajatiiminsä kanssa hyötyy koetun purkamisesta joko omin voimin tai ulkopuolisen vetäjän kanssa.

Kirjallisuutta

McDaniel, S., Campbell, T. & Seaburn, D. Family-oriented primary care: a manual for medical providers. Springer-Verlag. New York 1990.

Hageman I, Andersen HS, Jorgensen MB: Post-traumatic stress disorder: a review of psychobiology and pharmacotherapy. Acta Psychiatr Scand 2001;104(6):411-422.

Kysymykset

1. Päivystykseen tulee äkillisesti läheisensä menettänyt. Keskustelun jälkeen alat kirjoittaa sairauslomaa ja tarvittavaa lääkitystä. Mikä diagnoosiksi ? Mikä lääke?

Takaisin lukuun Psykiatria.